Klasifikacija raka želuca

Šesto izdanje klasifikacije rezultat je rada Međunarodne unije protiv raka.

T - primarni tumor

Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora

Zatim - primarni tumor nije određen

Ovo je preinvazivni karcinom (intraepitelni tumor bez invazije na njegovu sluznicu (karcinom in situ)

T1 - tumor infiltrira stijenku želuca u submukozu

T2 - tumor infiltrira stijenku želuca do subserozne membrane (T2a - tumor infiltrira stijenku želuca u mišićnu membranu; T2b - tumor infiltrira stijenku želuca do subserozne membrane)

T3 - tumor ulazi u seroznu membranu (visceralni peritoneum)

T4 - tumor se širi na susjedne strukture

N regionalnih limfnih čvorova

Nx - nema dovoljno podataka za procjenu regionalnih l / čvorova

N1 - postoje metastaze u 1 - 6 regionalnih limfnih čvorova

N2 - postoje metastaze u 7-15 regionalnih limfnih čvorova

N3 - postoje metastaze u više od 15 regionalnih limfnih čvorova

M udaljene metastaze

Mx - nema dovoljno podataka za utvrđivanje udaljenih metastaza

M0 - nema znakova udaljenih metastaza

M1 - postoje udaljene metastaze

G histološka diferencijacija

Gx - ne može se utvrditi stupanj diferencijacije

G1 - visoki stupanj diferencijacije

G2 - prosječni stupanj diferencijacije

G3 - nizak stupanj diferencijacije

G4 - nediferencirani tumor

Rak želuca

Rak želuca je maligna neoplazma koja potječe od želučane sluznice. Rusija je jedna od zemalja s najvećom učestalošću ove patologije: svake godine registrira se oko 36 tisuća novih slučajeva i oko 34 tisuće smrti. Uz Rusiju, visoka učestalost zabilježena je u Japanu, Kini, Čileu, Koreji. Muškarci se razbole 1,3 puta češće od žena 1. Rak želuca zauzima drugo mjesto u strukturi smrtnosti od raka 2.

Klasifikacija

Prema obliku rasta, tumor može biti:

• Polipoidne;
• tanjur u obliku tanjura - granica s okolnim tkivima jasno je ocrtana, ulceracija u središtu neoplazme;
• ulcerozni infiltrativ - postoji ulceracija, nema jasne granice s okolnim tkivima;
• difuzni infiltrativ.

Postoji nekoliko drugih vrsta klasifikacija raka želuca, ali većina je važna samo za profesionalce. Dakle, sustav klasifikacije TNM opisuje prevalenciju tumora prema tri kriterija: dubina lezije, uključenost limfnih čvorova u proces i prisutnost udaljenih metastaza..

Histološka klasifikacija opisuje staničnu strukturu tumora. S gledišta ove klasifikacije, najnepovoljniji tumori su oni u kojima su stanice ispunjene sluzi (histolozi ih opisuju kao signi prsten ili mucinozni karcinom) i nediferencirane novotvorine. Izraz "nediferencirana" znači da se stanice dijele tako brzo da nemaju vremena da se formiraju u strukture koje čak i na daljinu nalikuju normalnoj.

Uzroci raka želuca

Suvremena medicina vjeruje da prehrambene sklonosti i infekcija H. pylori igraju glavnu ulogu. Helicobacter pylori je bakterija otporna na kiselinu koja kolonizira sluznicu želuca i dvanaesnika te uzrokuje kroničnu upalu koja može trajati godinama. Zbog njega žlijezde koje proizvode klorovodičnu kiselinu postupno atrofiraju, a okoliš u želucu se mijenja. Na pozadini smanjene kiselosti stanice sluznice se transformiraju, proces njihove obnove se poremeti, što u konačnici dovodi do maligne transformacije. Do 80% želučanih adenokarcinom nastaje nakon godina atrofičnog gastritisa 3.

Što se tiče prehrambenih navika, razvoj raka želuca potiče ovisnost o začinjenoj, slanoj, kiseloj hrani, dimljenom mesu i drugim proizvodima s dodatkom nitrata (sve kobasice, kobasice). Posredna potvrda toga je nagli pad incidencije imigranata iz Japana i Kine u drugoj generaciji..

Ostali čimbenici koji utječu na vjerojatnost pojave raka želuca:

• nasljednost (do 5% slučajeva) 4;
• gastroezofagealni refluks (za rak srčanog (ulaznog) želuca);
• povijest resekcije želuca;
• adenomatozni polipi;
• autoimuni gastritis.

Simptomi raka želuca

U ranoj fazi razvoja simptomi bolesti nisu nespecifični: bol i nelagoda u želucu, mučnina, žgaravica, belching. S obzirom da se rak rijetko razvija na pozadini nepromijenjenog želuca, pacijent te simptome pripisuje osnovnoj bolesti (na primjer, gastritisu) i ne savjetuje se s liječnikom. Zato se u više od polovice slučajeva rak želuca dijagnosticira u 3-4 faze..

Ako tumor počne suziti ulaz u želudac (srčani odjel), postoji neugodnost iza dojke oko gutanja i prenošenja hrane, bol, trljanje zraka i samo gutanje hrane. Ako se u antrumu (na izlazu iz želuca) pojavi neoplazma, pojavljuju se pritužbe na jačinu i bol u trbuhu odmah nakon jela, pretjeranu sitost, povraćanje, nakon čega dolazi do privremenog olakšanja.

Kada tumor propadne i krvna žila je oštećena, mogu se pojaviti simptomi želučanog krvarenja: crni izmet, povraćanje "kave", vrtoglavica, slabost.

Kako neoplazma raste, mogu se pridružiti pritužbe iz susjednih organa: bol u donjem dijelu leđa, prsima, desnom hipohondriju, ascites, crijevna opstrukcija.

Osim toga, pojavljuju se znakovi opće intoksikacije, karakteristični za bilo koji zloćudni tumor: nerazumni gubitak težine, niska temperatura (oko 37 stupnjeva) temperatura, slabost, anemija.

Dijagnoza raka želuca

Glavna metoda dijagnosticiranja raka želuca je endoskopski pregled s biopsijom. Omogućuje ne samo pregled neoplazme, već i uzimanje uzoraka tumora na daljnju provjeru pod mikroskopom.

Budući da u početnim fazama rasta tumora, rak želuca ne formira karakteristične simptome, glavna stvar u ranoj dijagnozi je redoviti endoskopski pregled pacijenata s već dijagnosticiranom Helicobacter pylori infekcijom i kroničnim atrofičnim gastritisom.

Ako je iz nekog razloga nemoguće učiniti fibrogastroskopiju, dijagnoza dvostrukog kontrasta može se koristiti za dijagnosticiranje raka želuca. Pacijentu se daje radiopakirano kontrastno sredstvo i želudac se puni plinom kroz epruvetu ili se daju posebne pilule. Tako možete identificirati zadebljanja ili nedostatke sluznice, lokalne poremećaje u pokretljivosti zidova, karakteristične za neoplazmu..

Ultrazvučni pregled trbuha omogućuje vam da vidite metastaze na drugim organima. U istu svrhu uzima se rendgen prsa. CT i MRI omogućuju procjenu dubine invazije (klijanja) primarnog tumora, stanje limfnih čvorova i identificiranje udaljenih metastaza.

Za procjenu općeg stanja pacijenta propisani su klinički i biokemijski testovi krvi, fekalni test okultne krvi i druge istraživačke metode ovisno o popratnim bolestima.

Liječenje raka želuca

Liječenje raka želuca uglavnom je kirurško. U najranijoj fazi bolesti uklanjanje dijela sluznice s tumorom može se učiniti nisko traumatičnim metodama, tijekom endoskopije (ova metoda se naziva endoskopska resekcija). Volumen operacije za endoskopsku resekciju je minimalan: uklanja se dio sluznice i submukoze. U ovoj fazi bolesti ne daje se kemoterapija.

U kasnijim fazama razvoja tumora uklanja se dio želuca (u slučaju malog tumora) ili cijeli organ, zajedno s omentumom (posebnom masnom tvorbom koja prekriva trbušne organe) i obližnjim limfnim čvorovima, u koje stanice raka mogu ući limfnim protokom.

Operacija se nadopunjuje kemoterapijom. Blokovi za kemoterapiju daju se prije i nakon operacije.

Ako je tumor toliko raširen da je nemoguće ukloniti pogođeni organ, propisana je kemoterapija. Nakon toga se volumen tumora ponovno procjenjuje i, ako je moguće, uklanja se kirurškim putem.

Specifično liječenje nadopunjuje simptomatska terapija - usmjerena na ublažavanje pacijentovog stanja. Krvarenje se zaustavlja ako je moguće, endoskopski. Ako tumor počne ometati prolazak hrane, obnavlja se propusnost odgovarajućih dijelova želuca, a kada to nije moguće, primjenjuje se gastrostomska cijev (stvara se rupa kroz koju se hrana može unijeti izravno u želudac). Za bol su propisani analgetici.

Kao dio složene postoperativne terapije mogu se propisati gastroprotektori koji se temelje na rebamipidu. Pomaže u vraćanju normalne strukture sluznice i ima karcinoprotektivni učinak. Ovo je potvrđeno istraživanjem 45.500 pacijenata nakon endoskopske resekcije karcinoma želuca 5.

Predviđanje i prevencija raka želuca

Prognoza karcinoma želuca izuzetno je ozbiljna s obzirom na to da većina pacijenata s novo dijagnosticiranim rakom već ima metastaze. Ako u prvom stadiju bolesti stopa preživljavanja od pet godina dosegne 92%, u trećem stadijumu pada na 45% 6.

Prevencija raka sastoji se u pravilnoj prehrani, pravovremenom iskorjenjivanju (uklanjanju) Helicobacter pylori. Bolesnici s već dijagnosticiranom atrofijom želučane sluznice trebaju redovito prolaziti fibrogastroskopiju. To će omogućiti otkrivanje degeneracije tkiva u najranijim fazama, kada bi nisko traumatična endoskopska operacija mogla biti dovoljna za ozdravljenje..

1. Udruženje onkologa Rusije. Rak želuca Kliničke smjernice 2018.

Klasifikacija raka želuca

Uzrok raka želuca nije potpuno jasan.

Mogući etiološki čimbenici za razvoj raka želuca uključuju:

• Dijeta i unos kancerogenih tvari.
• Prekomjerna potrošnja kuhinjske soli.
• Ubacivanje žuči u želudac. Razvoj crijevne metaplazije.
• Pušenje i zlouporaba alkohola.
• Kronični gastritis povezan s infekcijom Helicobacter pylori. Atrofija i displazija koji se razvijaju u pozadini kroničnog gastritisa smatraju se prekanceroznim promjenama. Helicobacter potiče stvaranje receptora na stanicama koje su osjetljive na učinke različitih kancerogenih tvari koje pojačavaju staničnu proliferaciju, ponekad tipa raka. Peptički čir nije prekancerozna bolest.
• Prisutnost adenomatoznih polipa u želucu.
• Učinak kemijskih čimbenika na želučanu sluznicu.
• Utjecaj fizikalnih čimbenika na ljudsko tijelo - ionizirajuće zračenje.
• Povećani udio selena u tlu.
• Nasljedni faktor za rak želuca nije dobro shvaćen.
• Životni standard pacijenta. Ljudi sa niskim socioekonomskim životnim standardom imaju rak želuca 5 puta češće od ljudi sa povoljnim životnim uvjetima. Brojni istraživači objašnjavaju tu činjenicu činjenicom da ljudi sa niskim socio-ekonomskim životnim standardom često imaju raširenost helikobakterioze od rane dobi..

• Patogeneza raka želuca

  Patogeneza raka želuca nije proučena.

  Do danas je poznato da je rak želuca povezan s genskim mutacijama 53, APC, k-ras. Gubitak heteroroznosti s visokom frekvencijom primjećen je na slijedećim kromosomskim regijama: 17p (lokus gena p53), 5q (lokus gena APC) i 18q (lokus gena DDC). Kod raka želuca mutacija u k-ras genu je relativno rijetka. Kao što je poznato, potonji igra važnu ulogu u održavanju rasta tumora, a pojava delecija gena za supresiju tumora 17q i 18q obično se javlja u kasnim fazama i služi kao marker zloćudnosti i metastaza tumora..

  Razumijevanje sheme opskrbe krvlju u želucu pomaže predvidjeti načine mogućih hematogenih metastaza. Želudac se krvlju opskrbljuje celijakijom. Lijeva želudačna arterija, grana celijakije, opskrbljuje gornju desnu stranu želuca. Zajednička jetrena arterija podijeljena je na desnu arteriju želuca, koja opskrbljuje donji stomak, i a. gastroepiploica opskrbljuje donji dio veće zakrivljenosti.

  Znajući obilježja odljeva limfe iz želuca, moguće je predvidjeti načine mogućeg širenja metastaza duž limfnih putova. Glavni put limfne drenaže prolazi kroz celijakiju. Mali putovi limfne drenaže prolaze kroz područje slezene, supragastričnu skupinu čvorova, vrata jetre i gastroduodenalno područje.

  Regionalni limfni čvorovi kod raka želuca zahvaćeni su u 45-65% bolesnika, čak i s tumorima želuca malog promjera, a vjerojatnost zahvaćanja limfnih čvorova povećava se s povećanjem infiltracije stijenke želuca. Dakle, kada se tumor lokalizira unutar sluznice, metastaze u regionalne limfne čvorove uočene su u 1,8% bolesnika, s lezijama mišićnog sloja - u 44,3%, a kada se tumor širi na seroznu membranu želuca, regionalne metastaze otkrivaju se u 73,2% bolesnika... Nakon poraza regionalnih limfnih čvorova mogući su retroperitonealni čvorovi i udaljene metastaze. Najčešće su udaljene metastaze u limfnim čvorovima lijeve supraklavikularne regije (Virchowove metastaze).

  Primjer hematogenih put metastaza je pojava metastaza duž sustava portalnih vena u jetri (31,4%), svaki treći bolesnik s sekundarnim oštećenjem jetre razvije ascites.

  Istovremeno su moguće metastaze na kosti (0,8%), jajnike kod žena (Krukenbergova metastaza - 3,4%), peritoneum (18,2%) i druge organe.

  Prema VA Pechatnikova (1967), podrijetlo nekih udaljenih metastaza je sljedeće. Na početku bolesti obično se odvija ortogradni put metastaza, tj. Stanice raka koje se šire duž tijeka limfe. Kako su limfni čvorovi blokirani od metastaza karcinoma, pojavljuju se retrogradni limfni tok i retrogradne metastaze (kroz retroperitonealni limfni put - Krukenbergove metastaze u jajnike, Schnitzlerove metastaze u perrektalno tkivo, metastaze u pupkovinu duž okruglog ligamenta jetre - čvor sestre Marije Josipe). Kad se parazalni limfni čvorovi blokiraju metastazama, limfa koja teče u gornje čvorove ovog lanca iz donjih dubokih čvorova vrata nailazi na prepreku, a Virchow-ove metastaze pojavljuju se u supraklavikularnim limfnim čvorovima na retrogradni limfogeni način. Podrijetlo Virchowovih metastaza može biti posljedica drugog načina širenja stanica raka.

  Klinika i komplikacije

  Nema specifičnih simptoma raka želuca. Mnogo toga u kliničkoj slici ovisi o lokalizaciji procesa i stadiju bolesti. Često je bolest asimptomatska do kasno.

  Uz rak želuca mogu se pojaviti sljedeći simptomi:

  • Epigastrična bol.
  • Dispepsija.
  • Smanjen apetit do anoreksije.
  • Gubitak težine.
  • Opća slabost.
  • disfagija.
  • Osjećaj težine nakon jela.
  • Regurgitacija (regurgitacija) tijekom jela.
  • Povraćanje hrane jedenih nekoliko sati prije ili dan ranije.
  • Loš dah.
  • Belching trulo.
  • U kasnijim fazama bolesti iscrpljenost i dehidracija pacijenata.

  Ako imate nekoliko ovih simptoma, trebali biste se posavjetovati s liječnikom i provesti dijagnostičke testove kako biste isključili ili potvrdili onkološku dijagnozu..

  Dijagnostika

  Moguće je posumnjati na rak želuca uz prisutnost dispeptičkih simptoma, smanjenje tjelesne težine pacijenta i pogoršanje općeg stanja. Pri najmanjoj sumnji na bolest, potrebno je provesti EGD s biopsijom.

  • Metode za dijagnosticiranje raka želuca
    • Zbirka pritužbi i anamneza.
    • Pregled pacijenta. Pažljiva palpacija pupka, supraklavikularni limfni čvorovi (češće su pogođeni lijevi čvorovi - Virchow-ove metastaze).
    • Ezofagogastroduodenoskopija s biopsijom. Najvažniji i obavezan pregled za sumnju na karcinom želuca.
    • Rentgenski pregled jednjaka i želuca.
    • Klinički test krvi. Karakterizira ga: Anemija, ubrzani ESR.
    • Ultrazvuk trbušnih organa. Ova metoda pomaže isključiti prisutnost metastaza u jetri..
    • Radiografija pluća. Ova metoda pomaže isključiti prisutnost metastaza u plućima..
    • Biokemijski test krvi. Može doći do nespecifičnog povećanja aktivnosti alkalne fosfataze, AST, ALT.
    • CT abdomena.
    • Dijagnostička laparotomija.
    • Rektalni pregled kako bi se isključile metastaze limfnih čvorova u pararektalnom tkivu (Schnitzlerove metastaze).
    • Vaginalni pregled i ultrazvuk jajnika. Kako bi se isključili metastatski tumori Krukenberga.
    • Određivanje tumorskih markera u krvi. Embrionalni antigen raka (CEA) povećava se u 45-50% slučajeva. CA-19-9 raste u 20% slučajeva.
    • Histološki pregled biopsije želučane sluznice.

    U 90-95% slučajeva svih zloćudnih tumora želuca nalazi se adenokarcinom. Adenokarcinom želuca se prema histološkim kriterijima dijeli na: tubularni, papilarni, mucinoidni, krikoidni i nediferencirani.

    Druga najčešća neoplazma je limfom. Gastrointestinalni stromalni tumori, obično klasificirani kao leiomiomi ili leiomiosarkomi, čine 2%.

    U ostalim se slučajevima dijagnosticiraju karcinoid (1%), adenoakantomi (1%) i karcinom pločastih stanica (1%).

    Istraživači su predložili različite načine klasifikacije karcinoma želuca. Prema sustavu koji je predložio Lauren, rak želuca klasificiran je u tip I (crijevni) i tip II (difuzni). Ove dvije vrste razvoja bolesti očituju se na potpuno različite načine kod pacijenata..

    • Crijevni tip I. Ekspanzivni, epidemijski, crijevni tip raka želuca. Karakterizira ga prisutnost kroničnog atrofičnog gastritisa, očuvana žljezdana funkcija, lagana invazivnost i jasni rubovi. Prema Laurenovoj klasifikaciji, naziva se epidemija, jer se obično razvija kao rezultat djelovanja okolišnih čimbenika, prognoza je bolja i nema nasljedne predispozicije.
    • Difuzna vrsta II. Difuzni, infiltrativni, endemični rak. Sastoji se od raspršenih nakupina stanica s lošom diferencijacijom i nejasnim rubovima. Granice tumora koji se mogu činiti jasnima za operativnog kirurga i pregledavajućeg histologa često su retrospektivno zasijane. Tumori endemskog tipa prodiru u tkiva želuca na velikoj udaljenosti. Ova vrsta tumora vjerojatno nije posljedica utjecaja okoline ili prehrane, češća je u žena i pogađa relativno mlade pacijente. Primijećena je povezanost s genetskim čimbenicima (na primjer, e-kadherin), krvnim skupinama i nasljednom predispozicijom.

liječenje

Odluka o načinu liječenja donosi se na temelju stadija tumora i pacijentovih želja (neki pacijenti mogu preferirati više ili manje radikalnu terapiju).

Samo kirurško liječenje ima opipljiv učinak na rak želuca.

Adjuvanska kemoterapija ili kombinirana kemoterapija, kao i radioterapija nemaju značajan učinak u nedostatku kirurškog liječenja.

Metode liječenja
Liječenje bez lijekova

Bolesnici s karcinomom želuca trebaju se pridržavati prehrambenih smjernica. Pročitajte više: Terapeutska prehrana za želučane bolesti.

kirurgija

Postoje radikalne i palijativne operacije za rak želuca. Dvije vrste operacija smatraju se radikalnim: subtotalna gastrektomija i gastrektomija. Najčešće se provodi totalna gastrektomija (na zdravim tkivima), a ezofagogastrektomija za tumore kardije i mjesto prijelaza jednjaka u želudac. Za tumore distalnog želuca provodi se subtotalna gastrektomija.

Radikalna operacija je uklanjanje većine ili svih želučanih i susjednih limfnih čvorova, opravdano kod pacijenata s patološkim procesom ograničenim na želučane i regionalne limfne čvorove (manje od 50% bolesnika). Preporučuje se seciranje tkiva na udaljenosti od 5 cm proksimalno i distalno od ruba tumora, jer je mreža limfnih žila želuca dobro razvijena i tumor je sklon metastaziranju. Radikalno liječenje je indicirano za somatski sigurne bolesnike mlađe od 75 godina, u nedostatku metastaza - otprilike 1/3 svih bolesnika.

Resekcijom lokalizirane patološke formacije opaža se 10-godišnja prosječna stopa preživljavanja (bez resekcije, 3-4 godine). Uspoređujući subtotalnu i ukupnu gastrektomiju za distalni karcinom želuca u randomiziranom ispitivanju, nije bilo značajnih razlika u sklonosti relapsa, smrtnosti i 5-godišnjem preživljavanju..

Rezultati radikalnog kirurškog liječenja

Smrtnost tijekom operacije je 10%. Stope postoperativne smrtnosti u roku od 30 dana nakon operacije raka želuca značajno su opale u posljednjih 40 godina. Prema većini velikih centara, ta brojka je 1-2%.

5-godišnja stopa preživljavanja nakon radikalne resekcije je 60-90% u bolesnika s prvim stadijom bolesti, 30-50% u bolesnika s drugim stadijem i 10-25% u bolesnika s trećim stadijem bolesti.

Nažalost, samo mali dio pacijenata nakon radikalnih operacija potpuno je izliječen. Kod većine bolesnika dolazi do relapsa.

Vrste relapsa

Bilo je nekoliko studija koje su istraživale vrste relapsa nakon kirurške resekcije bez kemoterapije ili radioterapije. Studije koje se temelje samo na podacima fizikalnog pregleda, laboratorijskim testovima i slikovnim metodama ispitivanja obično daju precijenjene stope udaljenih relapsa i podcjenjuju teško dijagnosticirajuće relapse. Niz reoperativnih studija provedenih na Sveučilištu u Minnesoti pruža preciznije razumijevanje obrasca daljnjeg razvoja bolesti. U tim studijama pacijenti su podvrgnuti kirurškoj reviziji 6 mjeseci nakon početne operacije, a rezultati su pažljivo zabilježeni. Istodobno, učestalost lokalnog recidiva bila je 67%. Učestalost relapsa u želučanom krevetu bila je 54% svih slučajeva, u limfnim čvorovima - 42%. Dugotrajni recidivi zabilježeni su u približno 22% bolesnika. U oko 22% bolesnika primijećeni su znakovi udaljenog recidiva. Primjećeni su relapsi na mjestu lokalnog tumora, u tumorskom dnu, u regionalnim limfnim čvorovima i udaljenim relapsima (npr. Hematogene metastaze i peritonealna setva). Primarni tumori lokalizirani na mjestu spajanja jednjaka u želudac obično metastaziraju u jetru i pluća. Tumori koji uključuju jednjak metastazirali su u jetru.

Komplikacije kirurškog liječenja

Poremećaji nakon gastrektomije razvijaju se u 15-20% bolesnika nakon operacije..

• U ranom postoperativnom razdoblju mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
  • Nedovoljna anastomoza.
  • Krvarenje.
  • Crijevna opstrukcija.
  • Anastomotička opstrukcija.
  • Kolecistitis (često dovodi do sepse, bez znakova lokalne upale).
  • pankreatitis.
  • Infekcije pluća.
  • tromboembolija.
• Kasne komplikacije uključuju:
  • Dumping sindrom.
  • Proljev.
  • Anastomotički čir.
  • Manjak vitamina B ₁₂.
  • Refluks - ezofagitis.
  • Poremećaji kostiju, najčešće osteoporoza.

Adjuktivna terapija

Nakon kirurškog liječenja kako bi se spriječio povratak, pacijentima se propisuje pomoćna terapija. S obzirom na učestalost recidiva, širom svijeta provedeno je niz studija o adjuvantnoj terapiji.

Kemoterapija i liječenje zračenjem provode se prema posebnim indikacijama, uglavnom za prevenciju recidiva.

Usporedni podaci između predoperativne i postoperativne kemoterapije i postoperativne terapije u kombinaciji s radioterapijom su kontradiktorni..

Cilj radioterapije je spriječiti lokalizirane metastaze.

Moertel i sur., U randomiziranom istraživanju bolesnika sa karcinomom želuca, pokazali su da se, kada se koristi 40 Grey (Gy) radioterapija ili 40 Gy radioterapija koristeći 5-fluorouracil kao radiosenzibilizator, stope preživljavanja značajno poboljšaju kada se koristi kombinirana terapija..

Britanski istraživači karcinoma želuca pokazali su smanjeni rizik od recidiva kod pacijenata koji su primali postoperativnu radioterapiju u usporedbi s pacijentima koji su primali samo operaciju.

Došlo je do značajnog porasta četverogodišnjeg preživljavanja kod pacijenata s neselektivnim karcinomom želuca koji su primali kombiniranu terapiju, u usporedbi sa skupinom bolesnika koji su primali samo kemoterapiju. (18 i 6%, respektivno). Ispitivanja provedena na klinici Mayo pokazala su značajan porast preživljavanja u skupini bolesnika koji su primili postoperativnu radioterapiju s 5-fluorouracilom u usporedbi s skupinom koja nije primala adjuvantnu terapiju (23% i 4%, respektivno).

Adjuvantna kemoterapija koristi se za radiosenzibilizaciju i sprečavanje sistemskih metastaza. Odvojena kemoterapija je neučinkovita. Brojna randomizirana klinička ispitivanja nisu pokazala značajno poboljšanje preživljavanja primjenom kemoterapije u postoperativnom razdoblju u usporedbi s pacijentima koji su primili samo operativni zahvat.

Predoperativna kemoterapija može poboljšati operabilnost tumora, smanjiti mikrometastazu, odrediti osjetljivost na kemoterapiju i smanjiti rizik od lokalnog i sistemskog recidiva, kao i poboljšati opće preživljavanje. U europskom randomiziranom istraživanju pokazalo se značajno poboljšanje preživljavanja kod bolesnika koji su primali 3 ciklusa predoperativne kemoterapije (epirubicin, cisplatin i 5-fluorouracil), zatim operativni zahvat i 3 ciklusa postoperativne kemoterapije, u usporedbi s pacijentima koji su primali samo operativni zahvat. Pacijenti koji su primali adjuvantnu kemoradioterapiju pokazali su povećanje trajanja razdoblja bez relapsa (s 32% na 49%), kao i povećanje ukupnog preživljavanja (s 41% na 52%), u usporedbi s onim bolesnicima koji nisu primali adjuvantnu terapiju.

Kemoterapija s lijekovima iz platine. Sheme izbora prvog reda:

• Kombinacija epirubicina / cisplatina / 5-fluororouracila.
• Kombinacija docetaksel / cisplatin / 5-fluororouracil.
• Ostali režimi uključuju irinotekan i cisplatin.
• Moguće kombinacije s oksaliplatinom i irinotekanom.
• Kada se otkrije Helicobacteriosis, preporučuje se terapija za iskorjenjivanje.
• Simptomatska terapija - omeprazol (Losec MAPS, Ultop, Omez), ranitidin (Ranitidin, Ranisan), opojni analgetici.

• Liječenje neoperabilnih tumora krajnjeg stadija

  Veliki broj pacijenata ima neoperabilne tumore s udaljenim metastazama, karcinomatozu, neoperabilne metastaze na jetri, metastaze u plućima ili infiltraciju organa koji se ne mogu resecirati. Za ovu kategoriju bolesnika preporučuje se provođenje palijativne terapije. Prosječno trajanje palijativne skrbi 4-18 mjeseci.

  Kao palijativno liječenje, radioterapija smanjuje učestalost krvarenja, stupanj opstrukcije i jačinu boli u 50-75% bolesnika.

  Kirurška palijativna terapija uključuje lokalnu eksciziju, djelomičnu gastrektomiju, totalnu gastrektomiju, gastrointestinalnu anastomozu kako bi se omogućio oralni unos hrane.

  Standardni režim palijativne kemoterapije uključuje kemoterapiju koja se temelji na primjeni cisplatina, ali rezultati nisu baš ohrabrujući - prosječno vrijeme do početka pogoršanja je 3-4 mjeseca, a opće preživljavanje je 6-9 mjeseci.

  U 2007. godini, japanski kliničari dobili su podatke o izvjesnom poboljšanju ovih pokazatelja kada su koristili fluoropirimidin S-1 kao monoterapiju ili u kombinaciji s cisplatinom (S-1 uključuje 3 komponente: tegafur, prekursor 5-fluorouracila; gimeracil, inhibitor raspada fluorouracila; oteracil (kalijev oksanat) radi sprečavanja gastrointestinalnih nuspojava). Ovi se rezultati trenutno testiraju u studijama u Europi i Sjevernoj Americi...

  Klasifikacija raka želuca

  Stupanj 0 IA faza Stadij IB

  
  Faza IIIB
  Stadij IVtis
  T1
  T1
  T2
  T1
  T2
  TK
  T2
  TK
  T4
  TK
  T1-3
  T4
  Bilo koji TN0
  N0
  N1
  N0
  N2
  N1
  N0
  N2
  N1
  N0
  N2
  N3
  N1-3
  Bilo koji NMO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  MO
  ml

  Rani želudac

  • Pa - površinski uzdignut tip;
  • lib - površinsko-ravni tip;
  • Tip bez pritiska.

  95% svih malignih tumora želuca su adenokarcinomi. To je razlog zašto kliničari
  govore o "raku želuca", tada oni znače adenokarcinom, a svi ostali morfološki podtipovi su odvojeno naznačeni. To je zbog osobitosti kliničkog tijeka, načina metastaziranja.

  Za liječenje raka želuca koriste se 3 glavne metode: kirurška, zračna i kemoterapija - i odvojeno i u obliku različitih kombinacija. Metoda liječenja odabire se na temelju učestalosti procesa i pacijentovog stanja. Kirurška metoda ostaje "zlatni standard" radikala.

  Kirurška metoda ostaje "zlatni" standard radikalnog liječenja zloćudnih tumora gastrointestinalnog trakta, omogućava nadu u potpuni oporavak.
  Tradicionalno, radikalna operacija raka uključivala je obavezno uklanjanje regije monoblokama.

  Klinička slika karcinoma želuca je raznolika i uglavnom ovisi o stadiju bolesti, kao i o anatomskom obliku tumora, njegovom položaju i prisutnosti udaljenih metastaza. U ranoj fazi želučani karcinom je asimptomatski, a pacijenti se duže vrijeme osjećaju zdravo..

  Gastrektomija je glavna operacija protiv raka želuca, izvodi se za tumore srednje i gornje trećine želuca, kao i za ekstenzivno širenje antrumskog tumora. To uključuje uklanjanje cijelog želuca regionalnim limfnim sakupljačima. Najfunkcionalnija i najpouzdanija metoda.

  Endoskopski pregled jedna je od najinformativnijih metoda za dijagnosticiranje raka želuca. Gastroskopija omogućava ne samo vizualno utvrditi prirodu tumorske lezije, njenu lokalizaciju, oblik rasta, rasprostranjenost duž zida želuca, već i napraviti biopsiju za morfol.

  Tumori želuca zauzimaju treće mjesto među akutnim GCC-om, čineći 4,3% svih krvarenja. Od njih se bilježe benigni tumori od 1,4 do 13,5%, a maligni više od 86,5%. Krvarenje raka želuca u 4,615,9% izravni je uzrok smrti [V.P. Petrov i sur.

  Rak želuca

  Rak želuca je maligni epitelni tumor želučane sluznice. Znakovi raka želuca uključuju smanjeni apetit, gubitak tjelesne težine, slabost, epigastričnu bol, mučninu, disfagiju i povraćanje, brzo sitosti uz unos hrane, natečenost, melenu. Postavljanje dijagnoze olakšava se gastroskopijom s biopsijom, rendgenom želuca, ultrazvukom trbušnih organa, endosonografijom, određivanjem tumorskih markera i testom okultne fekalne krvi. Djelomična ili potpuna resekcija želuca provodi se ovisno o učestalosti karcinoma želuca; moguća kemoterapija i terapija zračenjem.

  Opće informacije

  Rak želuca je zloćudna novotvorina koja u većini slučajeva potječe iz žljezdanih epitelnih stanica želuca. Među zloćudnim tumorima želuca, adenokarcinomi se otkriju u 95%, rjeđe - ostali histološki oblici - limfomi, karcinom pločastih stanica, leiomiosarkomi, karcinoidi, adenoakantomi. Muškarci pate od raka želuca 1,7 puta češće od žena; bolest se obično razvija u dobi između 40 i 70 godina (prosječna 65 godina). Rak želuca sklon je brzim metastazama na organima probavnog trakta, često raste u susjedna tkiva i organe kroz zid želuca (u gušteraču, tanko crijevo), često kompliciran nekrozom i krvarenjem. S protokom krvi metastazira uglavnom u pluća, jetru; preko žila limfnog sustava - do limfnih čvorova.

  Uzroci raka želuca

  Trenutno gastroenterologija ne zna dovoljno o mehanizmima razvoja i uzrocima raka želuca. Trenutna teorija o razvoju karcinoma želuca sugerira da infekcija Helicobacter Pylori igra značajnu ulogu u njenom nastanku. Među čimbenicima rizika su sljedeći: pušenje, kronični gastritis, kirurgija želuca, perniciozna anemija, genetska predispozicija. Uvjeti s visokim rizikom za razvoj raka su želučani adenom, atrofični gastritis, kronični čir na želucu.

  Najčešće se rak razvija u sredovječnih i starijih ljudi, češće kod muškaraca. Međutim, izostanak čimbenika rizika ne jamči potpuno izbjegavanje raka želuca. Kao i kod ljudi koji imaju kombinaciju nekoliko kancerogenih čimbenika, rak želuca se ne pojavljuje uvijek..

  Klasifikacija raka želuca

  Rak želuca klasificiran je po fazama prema međunarodnoj klasifikaciji zloćudnih novotvorina: klasifikacija TNM-a, gdje je T stanje (stadij razvoja) primarnog tumora (od nuklearnog prekancera do četvrtog stupnja invazije tumora u susjedna tkiva i organe), N je prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima (od N0 - odsutnost metastaza, do N3 - infekcija metastazama više od 15 regionalnih limfnih čvorova), M - prisutnost metastaza u udaljenim organima i tkivima (M0 - ne, M1 - prisutno).

  Simptomi raka želuca

  Rana faza razvoja karcinoma želuca često se odvija bez kliničkih manifestacija, simptomi se u pravilu počinju razvijati već s tumorom drugog ili trećeg stupnja (klijanje u submukozne slojeve i izvan njega).

  S razvojem bolesti otkrivaju se sljedeći simptomi: epigastrična bol (u početku umjerena), jakost u želucu nakon jela, smanjen apetit i gubitak težine, mučnina do povraćanja (povraćanje, u pravilu, signalizira smanjenje želučane propusnosti - blokada pilora tumorom). S razvojem karcinoma u području kardije, moguća je disfagija (oslabljeno gutanje).

  U trećem stadiju karcinoma (kada tumor zahvaća sve slojeve stijenke želuca sve do mišića i seroza) javlja se sindrom rane sitosti. Povezana je sa smanjenjem želučane distenzije.

  Kada nabubri u krvne žile, može doći do krvarenja u želucu. Posljedice raka: anemija, smanjena prehrana, intoksikacija rakom dovode do razvoja opće slabosti, visokog umora. Prisutnost bilo kojeg od gore navedenih simptoma nije dovoljna za dijagnosticiranje raka želuca, pa se mogu pojaviti i druge bolesti želuca i probavnog sustava. Dijagnoza karcinoma želuca postavlja se samo na temelju podataka biopskog pregleda.

  Međutim, za prepoznavanje takvih simptoma potreban je hitan posjet gastroenterologu radi pregleda i što ranije otkrivanje zloćudne novotvorine..

  Dijagnoza raka želuca

  Jedina osnova za dijagnozu karcinoma želuca su rezultati histološkog pregleda neoplazme. Ali da biste identificirali tumor, saznali njegovu veličinu, površinske karakteristike, lokalizaciju i endoskopsku biopsiju, izvodi se gastroskopija.

  Prisutnost povećanih medijastinalnih limfnih čvorova i metastaza u plućima može se otkriti na rendgenu prsnog koša. Kontrastni rendgenski snimak želuca vizualizira prisustvo tumora u želucu.

  Ultrazvuk trbušnih organa provodi se kako bi se utvrdilo širenje procesa tumora. U iste svrhe (detaljna vizualizacija neoplazme) provodi se multispiralna računalna tomografija (MSCT). U određivanju širenja malignog procesa, PET pomaže - pozitronska emisijska tomografija (radioaktivna glukoza koja se ubrizgava u tijelo skuplja se u tumorskim tkivima, vizualizirajući zloćudni proces koji je otišao izvan želuca).

  U laboratorijskoj studiji krvi otkrivaju se specifični markeri tumora. Izmet se provjerava na prisutnost okultne krvi. Detaljna studija tumora, mogućnost njegovog kirurškog uklanjanja utvrđena je tijekom dijagnostičke laparoskopije, dok je također moguće uzeti biopsiju za istraživanje.

  Liječenje raka želuca

  Taktika terapijskih mjera ovisi o stupnju razvoja raka želuca, veličini tumora, klijanju u susjedna područja, stupnju kolonizacije limfnih čvorova zloćudnim stanicama, metastatskim lezijama drugih organa, općem stanju organizma, pratećim bolestima organa i sustava.

  Za rak želuca mogu se koristiti tri glavne metode liječenja malignih tumora: kirurško uklanjanje, kemoterapija i terapija zračenjem. U većini slučajeva koristi se kombinacija tehnika. Taktike liječenja određuje onkolog, nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta, dobivanja preporuka povezanih stručnjaka.

  U slučajevima ranog otkrivanja tumora (u stupnjevima 0 i 1), kada nema metastaza, invazija u zid ne doseže submukozne slojeve, moguće je potpuno kirurško uklanjanje raka. Odstranjuje se dio stijenke želuca koji je zahvaćen rakom, dio okolnih tkiva i obližnji limfni čvorovi. Ponekad se, ovisno o stupnju oštećenja tumora na želucu, provodi djelomična ili potpuna resekcija želuca.

  Nakon ove operacije, ukupni volumen želuca se značajno smanjuje, ili ako se želudac potpuno ukloni, jednjak se spaja izravno na tanko crijevo. Stoga pacijenti nakon resekcije želuca mogu istovremeno konzumirati ograničenu količinu hrane..

  Zračna terapija (ozračivanje organa i tkiva zahvaćenih tumorima ionizirajućim zračenjem) provodi se radi zaustavljanja rasta i smanjivanja tumora u predoperativnom razdoblju i kao sredstvo suzbijanja aktivnosti stanica raka i uništavanja vjerojatnih žarišta raka nakon uklanjanja tumora..

  Kemoterapija je lijek suzbijanje rasta malignih tumora. Kompleks kemoterapijskih lijekova uključuje visoko toksična sredstva koja uništavaju tumorske stanice. Nakon operacije za uklanjanje zloćudne novotvorine, kemoterapija se koristi za suzbijanje aktivnosti preostalih stanica karcinoma, tako da nije vjerojatno da će se rak želuca ponoviti. Kemoterapija se često kombinira s zračenjem kako bi se pojačao učinak. Kirurško liječenje se u pravilu kombinira s jednom ili drugom metodom suzbijanja aktivnosti stanica raka..

  Bolesnici s karcinomom želuca trebali bi jesti dobro i hranjivo tijekom cijelog liječenja. Tijelo koje se bori protiv zloćudnog tumora zahtijeva veliku količinu proteina, vitamina, mikroelemenata, potreban je dovoljan unos kalorija u dnevnoj prehrani. Poteškoće nastaju u slučaju izražene depresije psihe (apatija, depresija) i odbijanja jesti. Ponekad postoji potreba za parenteralnom prehrambenom formulom.

  Komplikacije raka želuca i nuspojave terapije

  Teške komplikacije, koje značajno pogoršavaju tijek bolesti, mogu biti i izravni rezultat prisutnosti malignog tumora i postati posljedica vrlo teško podnošljivih metoda antikancerogene terapije. Uz rak želuca, krvarenje se često pojavljuje iz žila oštećenog zida, što doprinosi razvoju anemije. Veliki tumori se mogu nekrotizirati, pogoršavajući opće stanje tijela ispuštanjem nekrotičnih produkata raspada u krv. Gubitak apetita i povećana potrošnja hranjivih sastojaka tumorskim tkivom doprinose razvoju opće distrofije.

  Dugotrajna zračna terapija može pridonijeti razvoju teških radijacijskih opeklina, kao i zračenja dermatitisa i radijacijske bolesti. Nuspojave kemoterapije su opća slabost, mučnina (do redovitog povraćanja), proljev, alopecija (ćelavost), suha koža, dermatitis, ekcem, lomljivi nokti, deformacija nokatnih ploča, poremećaji genitalnog područja.

  Jedna od uobičajenih komplikacija može biti pridružena infekcija. Zbog potisnutog imuniteta tijek zaraznog procesa može biti vrlo težak..

  Predviđanje i prevencija raka želuca

  Rak želuca dijagnosticira se, u pravilu, već u fazi neizlječljivog tumora. Samo u četrdeset posto slučajeva otkriva se neoplazma u kojoj postoji vjerojatnost izlječenja (rak u ranoj fazi bez metastaza ili s metastazama u obližnjim limfnim čvorovima). Dakle, kada se otkrije karcinom treće i četvrte faze, zbog njegove sklonosti brzom tijeku i komplikacijama, prognoza dizalice je nepovoljna.

  Kirurško liječenje u kombinaciji s jednom ili drugom metodom antikancerogene terapije omogućava petogodišnju stopu preživljavanja nakon operacije kod 12% bolesnika. U slučaju ranog otkrivanja raka (površno širenje bez klijanja u submukozne slojeve stijenke želuca), stopa preživljavanja raste do 70% slučajeva. U slučaju zloćudnog čira na želucu, vjerojatnost preživljavanja je od 30 do 50%.

  Najmanje povoljna prognoza je kod neoperabilnih tumora koji su prodrli kroz sve slojeve želučane stijenke i prodrli u okolna tkiva. Tok raka je nepovoljan ako se otkriju metastaze u plućima i jetri. Kod neoperabilnih želučanih tumora terapija je usmjerena na ublažavanje simptoma i minimaliziranje stope napredovanja bolesti.

  Glavne mjere za prevenciju raka želuca su: pravovremeno liječenje bolesti koja su prekancerozna stanja, redovita pravilna prehrana, prestanak pušenja. Značajna mjera u sprječavanju razvoja zloćudnih novotvorina je kontrola stanja želučane sluznice i pravovremeno otkrivanje započetih tumorskih procesa..

  Rak želuca - histološki oblici

  U modernoj onkologiji postoji oko 6 glavnih histoloških vrsta raka želuca, a svaki od njih ima svoja biološka i strukturna obilježja..

  Adenokarcinom želuca

  Adenokarcinom je najčešći histološki tip raka želuca. Prema stupnju zloćudnosti i diferencijacije adenokarcinomi su podijeljeni u 3 vrste:

  Visoko diferencirani adenokarcinom je tumor koji se sastoji od razvijenih staničnih struktura koje nejasno nalikuju ne-tumorskim stanicama želuca.

  Umjereno diferencirani adenokarcinom - ima mješovitu strukturu, "prosjek" između strukture visoko diferenciranih i slabo diferenciranih tumora.

• Loše diferenciran adenokarcinom - takav se tumor sastoji od pojedinih stanica i nakupina. Žljezdane strukture takvih tumora teško je odrediti..

Adenokarcinom želuca podijeljen je u nekoliko podvrsta:

Papilarni adenokarcinom

Papilarni adenokarcinom želuca je skup digitalnih epitelijskih izraslina na želučanoj sluznici. Česta je pojava, a tumorske stanice s ovom histološkom podtipom osjetljive su na kemoterapiju i ciljanu terapiju. Na mikrografiji papilarni adenokarcinom želuca izgleda ovako:

Tubularni adenokarcinom

Tubularni adenokarcinom želuca relativno je rijedak. Sastoji se od cjevastih struktura smještenih u vlaknastoj stromi. U slučajevima tubularnog adenokarcinoma želuca često se javljaju poremećaji povezani s povećanom proizvodnjom enzima iz sluznica i uništavanjem njihovih kanala. Na mikrografiji tubularni adenokarcinom želuca izgleda ovako:

Mucinozni adenokarcinom

Mucinozni adenokarcinom želuca sastoji se od mukoznih stanica s povećanim sadržajem izvanstanične mucine u velikim količinama. Stanice koje tvore mucinozni adenokarcinom često su raspoređene u lancima s izmeñu njih sluzi.

Adenokarcinom prstena signala

Adenokarcinom prstenastih signala rijetka je vrsta karcinoma želuca. Razlikuje se od ostalih histoloških tipova po svojoj agresivnosti, sklonosti difuznom rastu i slabom reakciji na liječenje. sastoji se od stanica koje u svom citoplazmi sadrže mucin.

Mucin, koji se nalazi unutar stanice tumora, istiskuje stanične jezgre i premješta ih na periferiju, zbog čega stanice imaju krikoidni oblik. Stanice adenokarcinoma stomake prstenaste stanice ne stvaraju enzime, ali su funkcionalno žljezdane, zbog čega ih nazivamo adenokarcinomima.

Koloidni karcinom želuca

Koloidni karcinom želuca također se naziva sluzav. Ovaj histološki tip karcinoma želuca karakterizira širenje tumora u sluznim i submukoznim slojevima. Koloidni karcinom nastaje iz stanica koje sadrže sluz. Zbog ove osobine, kod koloidnog karcinoma, stijenka želuca zasićena je sluzavim sadržajem i snažno se zgušnjava.

Vlaknasti karcinom želuca

Vlaknasti karcinom želuca predstavljen je atipičnim stanicama vezivnog tkiva. Tumorske stanice fibroznog karcinoma želuca su kubičnog oblika i male su veličine, također imaju tendenciju da formiraju male stanice i niti.

Vlaknasti karcinom želuca, u kasnijim fazama, vrlo često izaziva ulcerozni raspad tumora, što uzrokuje obilno krvarenje u želucu.

Čvrsti karcinom želuca

Čvrsti karcinom želuca je histološki tip raka želuca kod kojeg su tumorske stanice nerazvijene i vrlo agresivne. Tumorsko tkivo predstavljeno je mnogim nerazvijenim poligonalnim stanicama. Čvrsti tip raka želuca karakterizira agresivan tijek.

Mali ćelijski rak želuca

Mali ćelijski rak želuca prilično je rijedak histološki tip raka želuca. Čini oko 0,6% svih dijagnosticiranih vrsta raka želuca.

Mali stanični karcinom želuca sastoji se od stanica raka koje nalikuju limfocitima. Stanice raka često se međusobno preklapaju u slojevima. Neke tumorske stanice malog staničnog karcinoma želuca sadrže neuroendokrine granule i peptide.

Klinički i morfološki, stanični karcinom malih stanica vrlo je sličan raku malih stanica.

Skvamoznocelijski karcinom želuca

Skvamozni ćelijski karcinom želuca jedan je od najčešćih histoloških vrsta karcinoma želuca. Otkriveno je oko 0,1% svih dijagnosticiranih tumora želuca. Tumorsko tkivo u karcinomu pločastih stanica želuca predstavljeno je atipičnim metaplastičnim žljezdanim epitelom želuca.

Maligni tumori želuca također imaju drugu histološku klasifikaciju. Zove se Laurenova histološka klasifikacija. U ovoj histološkoj klasifikaciji tumora želuca razlikuju se dvije vrste raka želuca:

1. Crijevni tip raka želuca


Crijevni tip raka želuca također se naziva "crijevni karcinom želuca". Crijevni tip raka želuca sastoji se od stanica crijevnog tipa, polipoidnih ili gljivastih oblika. Najčešće se radi o visoko diferenciranom adenokarcinomu. Muškarci stariji od 50 godina pate od crijevnog tipa raka želuca, s kroničnim gastritisom.

2. Difuzna vrsta raka želuca

Difuzni tip karcinoma želuca predstavljen je nediferenciranim karcinomom prstenastih stanica kartona, rjeđe slabo diferenciranim adenokarcinomom želuca.
Predstavljen je atipičnim nerazvijenim stanicama raka. Difuzni tip raka želuca, u većini slučajeva, dijagnosticira se kod mladih mlađih od 35 godina.

Klasifikacija raka želuca

Preporuke za liječenje u ovom odjeljku primjenjuju se samo na adenokarcinom želuca, uključujući signi prsten i nediferencirani karcinom.

Preporuke za liječenje u ovom odjeljku odnose se samo na želudačni adenokarcinom, uključujući signi prsten i nediferencirani karcinom. Liječenje ostalih histoloških varijanti malignih novotvorina želuca (karcinosarkomi, koriokarcinomi, neuroendokrini ili stromalni tumori gastrointestinalnog sustava) opisano je u odgovarajućim odjeljcima preporuka.

1. KLASIFIKACIJA I DEFINICIJA STOPA

Stadij karcinoma želuca (GC) provodi se prema klasifikaciji TNM (8. izdanje, 2017.) i temelji se na rezultatima kliničkog pregleda (cTNM); u nedostatku udaljenih metastaza, konačni stadij utvrđuje se nakon operacije prema rezultatima histološkog pregleda kirurškog materijala (pTNM) u kojem treba procijeniti sljedeće parametre:

1) dubina invazije tumora u stijenku želuca i izvan njegovih granica (kategorija "T");

2) broj uklonjenih limfnih čvorova i broj limfnih čvorova zahvaćenih metastazama (kategorija "N"); za određivanje kategorije "N" potrebno je ispitati najmanje 15 udaljenih limfnih čvorova;
poraz limfnih čvorova hepato-duodenalnog ligamenta, posterior-gušterače, mezenterija i paraaortika nazivaju se udaljenim metastazama;

3) stupanj diferencijacije tumora;

4) morfološka podvrsta prema Laurenovoj klasifikaciji (difuzna, crijevna, mješovita, nerazvrstana).

Citiranje: Besova N.S., Byakhov M. Yu., Konstantinova M.M., Lyadov V.K., Teor-Ovanesov M.D., Tryakin A. A.


Prilikom izvođenja kirurškog liječenja nakon kemoterapije, radioterapije ili kemoterapije, prefiksu "y" dodaje se indikacija stupnja TNM, tj. ypTNM.

Izbor taktike liječenja kardioezofagealnog adenokarcinoma temelji se na Sievertovoj klasifikaciji:

• Sievert tip I: adenokarcinom donje trećine jednjaka (često povezan s Barrettovim jednjakom), čiji je centar lokaliziran unutar 1 do 5 cm iznad anatomske granice jednjaka;

• Sievert tip II: karcinom gastroezofagealnog čvora, čiji se centar nalazi na razini dentatne linije, tj. unutar 1 cm iznad i 2 cm ispod anatomske granice spojnice jednjak-želudac (pravi karcinom kardije);

• Sievert tip III: karcinom subkardijalne regije čiji se centar nalazi unutar 2 do 5 cm ispod anatomske granice jednjaka-želučanog čvora, s širenjem tumorske infiltracije višim, na područje kardioezofagealnog spajanja i donjeg jednjaka.

Prema klasifikaciji TNM-a iz 8. izdanja, Sievert kardioezofagealni adenokarcinomi tipa I i II u lokaliziranoj (u početku resecirajućoj) fazi klasificiraju se i liječe kao karcinom jednjaka, a liječenje naprednim i metastatskim oblicima slično je liječenju diseminiranog karcinoma želuca..


Kardioezofagealni adenokarcinom Sievert tipa III, bez obzira na stadij, odnosi se na karcinom želuca, klasificira se i liječi u skladu s načelima liječenja karcinoma želuca.

U TNM klasifikaciji 8. izdanja karakteristike parametara T, N i M ostale su iste, ali je grupiranje po fazama (prognostičke skupine) promijenjeno (Tablica 1). Pored toga, u klasifikaciji TNM-a 8. izdanja nalazi se klinička i patomorfološka faza snimanja, koja je posljednja u određivanju stupnja postupka (tablica 2). U vezi s uvođenjem neoadjuvantne kemoterapije u rutinsku praksu, predviđen je putomorfološki stadij za različit slijed kirurških i liječničkih metoda:

• operacija u prvoj fazi (pTNM);

• neoadjuvantna terapija lijekovima u prvoj fazi (ypTNM).

Usporedba principa inscenacije u skladu s TNM klasifikacijom 7. i 8. izdanja prikazana je u tablici. 2.

Tablica 1. Klasifikacija karcinoma želuca prema sustavu TNM (8. izdanje, 2017.)

TNM klasifikacija (AJCC, 2017)

T - karakteristična za primarni tumor, tj. maksimalna dubina invazije tumora u stijenku želuca

Primarni tumor se ne može procijeniti

Nema dokaza o primarnom tumoru

Karcinom in situ (tumor unutar sluznice bez invazije lamine propria) / cha-
žuta displazija

Tumor zahvaća vlastitu ploču ili mišićnu ploču sluznice, sub-
lizni sloj

Tumor upada u lamina propria ili mišićnu ploču sluznice

Tumor upada u submukozni sloj

Tumor upada u mišićni sloj

Tumor upada u subseroznu membranu bez invazije visceralnog peritoneuma ili susjednog
strukture; tumori ove skupine uključuju i tumore s invazijom na gastro-debelo crijevo i-
gastrohepatički ligament, veći i manji omentum bez utjecaja na visceralni peritoneum,
pokrivanje ovih struktura; u prisutnosti tumorske perforacije pokrova peritoneuma

želučani ligament ili omentum, tumor klasificiran kao T4

Tumor se širi na seroznu membranu (visceralni peritoneum) ili na susjedne strukture
(intramuralno širenje tumora na dvanaesnik ili jednjak se ne smatra trkom-
prostora do susjednih struktura, ali se koristi za "T" karakteristiku u slučaju maksimuma-
dubina invazije u bilo kojem od ovih područja)

Tumor se proširio na seroznu membranu (visceralni peritoneum)

Tumor se širi na susjedne strukture poput slezene, poprečnog debelog crijeva
crijeva, jetre, dijafragme, gušterače, prednjeg trbušnog zida, nadbubrežne žlijezde, bubrega,
tanko crijevo, retroperitonealni prostor

N - karakteristično za regionalne limfne čvorove

(za točnu procjenu pN, ekscizija i pregled najmanje 15 limfnih čvorova potrebno je)

Regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti

Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

Lezija 1-2 regionalnih limfnih čvorova

Lezija 3-6 regionalnih limfnih čvorova

Lezija> 7 regionalnih limfnih čvorova:

• N3a: zahvaćenost 7-15 regionalnih limfnih čvorova

• N3b: zahvaćanje 16 ili više regionalnih limfnih čvorova

M - karakteristike udaljenih metastaza

Daljne metastaze su odsutne

Prisutnost udaljenih metastaza ili prisutnost tumorskih stanica u ispiranju / biopsiji iz peritoneuma

Histološka gradacija želučanog adenokarcinoma prema stupnju diferencijacije tumorskih stanica:

GX - stupanj diferencijacije nije moguće procijeniti;

G1 - visoko diferencirani karcinom:

G2 - umjereno diferencirani karcinom;

G3 - slabo diferenciran, nediferenciran rak (TNM klasifikacija 7. izdanja predviđala je: G3 - slabo diferencirani karcinom; G4 - nediferencirani rak)

Tablica 2. Grupiranje raka želuca prema stadiju / prognostičkoj skupini

TNM klasifikacija 7. izdanje (2010)

TNM klasifikacija 8. izdanje (2017.)

TNM klasifikacija 8. izdanje (2017.)

Patološka inscenacija u slučaju
kirurško liječenje u prvoj fazi

Patološka inscenacija u slučaju neo-
adjuvantna terapija u prvoj fazi

Dijagnoza karcinoma želuca temelji se na podacima pregleda, rezultatima instrumentalnih metoda ispitivanja i patomorfološkom zaključku. Prije početka bilo koje vrste liječenja potrebno je obaviti početni pregled i uključuje:


• prikupljanje pritužbi, anamneza i fizikalni pregled uz obaveznu palpaciju lijeve supraklavikularne regije (izuzeće Virchow-ove metastaze u lijevom supraklavikularnom limfnom čvorovu), pupka (isključujući metastaze sestre Josepha u pupku), digitalni pregled rektuma u muškaraca kako bi se isključili metastazi na tkivu pararektalne kosti (Schnitz) (Schnitz) i bimanualni ginekološki pregled žena (isključenje Krukenbergovih metastaza na jajnicima i Schnitzlerove metastaze);

• klinički test krvi s računanjem broja leukocita i broja trombocita;

• biokemijski test krvi s određivanjem pokazatelja jetre i bubrega;

• EGDS s višestrukom biopsijom tumora (najmanje 6 mjesta) i sumnjivim područjima želučane sluznice radi morfološkog pregleda kako bi se konačno potvrdila dijagnoza; EGDS je najinformativnija istraživačka metoda za dijagnosticiranje karcinoma želuca, koja omogućuje izravno vizualiziranje tumora, određivanje njegove veličine, lokalizacije i makroskopskog tipa, kao i procjenu opasnosti od komplikacija (krvarenje, perforacija); osjetljivost i specifičnost EGD-a kod raka želuca prelazi 90%; s submukoznim infiltrativnim rastom tumora moguć je lažno negativan rezultat biopsije, koji zahtijeva drugu duboku ili ekscizijsku biopsiju; učinkovitost metode povećava se primjenom suvremenih tehnologija endoskopskog snimanja (povećala endoskopija, endoskopija u uskom spektru svjetlosnog vala, kromoendoskopija, fluorescentna dijagnostika);

• endo-ultrazvuk je element kliničke inscenacije u lokaliziranim procesima; provodi se u slučaju sumnje na rani karcinom želuca (Ti s-T 1), kada se pretpostavlja mogućnost izvođenja endoskopskog liječenja;
je obvezan pri planiranju liječenja u slučaju širenja tumora na kardiju i jednjak kako bi se objektivno procijenio nivo gornje granice lezije; istraživanje omogućuje s velikom točnošću
odrediti dubinu invazije tumora u stijenku želuca (simbol "T"), procijeniti stanje regionalnih limfnih kolektora (simbol "N"), rast tumora u susjedne strukture, ako je potrebno, izvršiti punkciju biopsiju;

• histološki, citološki pregled materijala za biopsiju;

• određivanje HER2 u tumoru (diseminiranim postupkom);

• ispitivanje na prisutnost mikrosatelitske nestabilnosti (MSI / dMMR), PD-L1 s diseminiranim oblicima;

• polipozicijska R-kontrastna studija jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva omogućava utvrđivanje lokalizacije i opsega lezija tumora, otkrivanje širenja procesa na jednjak i dvanaesnik, procjenu ozbiljnosti stenoze; vrlo je učinkovit za difuzno-infiltrativni karcinom želuca, ne preporučuje se kod ranog karcinoma želuca; za diseminirane oblike provodi se radi procjene stupnja i trajanja stenoze radi utvrđivanja mogućnosti stentiranja;

• CT pretraga prsnog koša, trbuha i zdjelice s oralnim i intravenskim povećanjem kontrasta omogućuje procjenu stanja regionalnih limfnih kolektora, širenja tumora na susjedne organe i tkiva, kako bi se isključila prisutnost udaljenih metastaza; točnost metode u uspostavljanju stadija bolesti je 53%; standard je razjašnjenja dijagnostike raka želuca u većini razvijenih zemalja; u svakodnevnoj praksi ove studije mogu se djelomično zamijeniti složenim ultrazvukom trbušne šupljine, retroperitonealnim prostorom i zdjelicom te R-prikazom prsnog koša u dvije projekcije u bolesnika s malom lokalnom rasprostranjenošću tumorskog procesa ili bez CT;

• dijagnostička laparoskopija je indicirana za karcinom želuca IB-III stadija i potrebna je za ukupne i subtotalne lezije želuca; izvodi se radi razjašnjenja dubine lezije stjenke želuca, posebno izlaza
tumori na seroznoj membrani, njeno širenje na susjedne organe, otkrivanje širenja duž peritoneuma, prisutnost malih subkapsularnih metastaza u jetri, jajnicima, klinički neotkriveni ascites;


Laparoskopska ultrasonografija koristi se za ispitivanje teško pristupačnih područja trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Laparoskopija treba biti popraćena uzorkovanjem materijala za morfološko istraživanje otkrivenih promjena i uzorkovanjem brisa iz peritoneuma radi citološkog pregleda na prisutnost slobodnih tumorskih stanica; laparoskopija nije indicirana u ranom karcinomu želuca, kao i u prisutnosti hitnih komplikacija koje zahtijevaju hitnu operaciju;

• kolonoskopija se provodi radi isključenja tumora crijeva kod pacijenata starijih od 50 godina kada se planira radikalno liječenje;

• PET / CT provodi se na pojedinim pacijentima, u slučajevima kada standardne metode ispitivanja ne uklone sumnju na prisutnost udaljenih metastaza, čija potvrda značajno mijenja taktiku liječenja;

• biopsija udaljenih metastaza ili žarišta sumnjivih na metastaze pod kontrolom ultrazvuka / CT, kada njihova potvrda promijeni taktiku liječenja;

• određivanje razine CA724, CEA, CA199 za dinamičku kontrolu tijekom liječenja u slučaju diseminiranog karcinoma želuca;

• osteoscintigrafija (u slučaju sumnje na metastatske lezije kosti);

• konzultacija s neurologom (u slučaju sumnje na metastatske lezije središnjeg živčanog sustava);

• sternalna punkcija ili trepanobiopsija iliuma (s sumnjom na metastatsku leziju koštane srži);

U pripremi za kirurško liječenje, kako bi se procijenio funkcionalni status prema indikacijama, provode se dodatni funkcionalni testovi: ehokardiografija, Holterovo praćenje, studija FVD-a, ultrazvuk krvnih žila (vene donjih ekstremiteta), proučavanje sustava koagulacije krvi, ispitivanja urina, savjetovanja liječnika specijalista (kardiolog, endokrinolog i dr. neurolog itd.).

Odabir taktike liječenja provodi se na multidisciplinarnom savjetovanju uz sudjelovanje kirurga, kemoterapeuta, endoskopista, terapeuta, anesteziologa na temelju rezultata predoperativnog pregleda s definicijom kliničke faze bolesti i funkcionalnim stanjem pacijenta, ako je potrebno, mogu biti uključeni i drugi stručnjaci.


Taktike liječenja određuju se prevalencom (stadijumom) i funkcionalnim stanjem pacijenta.


Glavna metoda radikalnog liječenja karcinoma želuca je operacija, dopunjena u većini slučajeva sustavnom antikancerogenom terapijom..

3.1. Liječenje ranog i lokalno uznapredovalog operativnog karcinoma želuca

3.1.1. kirurgija

3.1.1.1. Stadij 0-IA, rani rak želuca (Tis-T1N0M0)

Značajka ove skupine je povoljna prognoza (5-godišnja stopa preživljavanja veća je od 90%). Uz egzofitični rastući adenokarcinom G1-2 veličine do 2 cm, bez ulceracija, s invazijom tumora unutar sluznice (T1a), uključujući rak in situ, u nedostatku klinički detektiranih (endo-ultrazvuk, CT) metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i limfovaskularna invazija endoskopska resekcija želučane sluznice sa ili bez submukozne disekcije. Ova mogućnost liječenja ima učinkovitost uporedivu sa standardnim kirurškim liječenjem..


U slučaju otkrivanja invazije tumora u submukozu tijekom rutinskog histološkog pregleda
sloja, tumorskih stanica duž ruba resekcije, otkrivanja slabo diferenciranih oblika ili prisutnosti limfovenozne invazije, indicirano je standardno kirurško liječenje disekcijom limfnih čvorova D1 (uklanjanje perigastričnih limfnih čvorova, kao i limfni čvorovi lijeve želučane arterije, prednji nadređeni limfni čvorovi zajedničke jetrene arterije), celijalna arterija, celija. Opcija za kirurško liječenje su laparoskopske operacije: laparoskopska distalna subtotalna resekcija, laparoskopska gastrektomija.


Terapija dodatnim lijekovima nije indicirana.

3.1.1.2. Stadij IB-III (Tis-4N1-3M0)

Optimalna metoda liječenja je kombinacija: odgovarajuće kirurško liječenje (gastrektomija ili subtotalna gastrektomija unutar zdravih tkiva R0 u kombinaciji s D2 limfadenektomijom), nadopunjeno perioperativnim (po mogućnosti) ili adjuvantnim CT.

Ako je kirurška intervencija nemoguća (kontraindikacije, lokalna prevalencija, odbijanje pacijenta), preporučuje se provođenje neovisne kemoterapije (načela su izložena u odjeljku 3.1.2) ili kemoterapije u skladu s principima liječenja u fazi IV bolesti.

Kad se odlučuje o imenovanju adjuvantne ili perioperativne kemoterapije za operirani stadij karcinoma želuca, moguće je uzeti u obzir podatke retrospektivne analize MAGIC i CLASSIC studija koje su pokazale da u prisutnosti visoke razine nestabilnosti mikrosatelita u tumoru, adjuvantna kemoterapija nije preporučljiva.

3.1.2. Kemoterapijska terapija

Može se propisati u slučaju neadekvatne količine kirurškog liječenja operabilnog karcinoma želuca:

1) prisutnost vidljivog rezidualnog tumora nakon operacije (R2 želučane resekcije);

2) prisutnost tumorskih stanica u granicama resekcije utvrđenih tijekom histološkog pregleda operativnog materijala (R1 želučane resekcije);

3) neadekvatni, manji od D2, volumen disekcije limfnih čvorova.

Zona zračenja uključuje ležaj uklonjenog tumora želuca / želuca, anastomotsku zonu ± (prema nahođenju liječnika), područje limfnih čvorova s ​​najvećim rizikom od metastaza u skladu s lokalizacijom primarnog
tumor, dubina invazije u stijenku želuca, morfološka varijanta itd..

U prvoj fazi nakon operacije provode se 1-2 tečaja kemoterapije XELOX (poželjno) ili monoterapija fluoropirimidinima (režim Mayo, kapecitabin), nakon čega slijedi istodobna RT u frakcijama od 1,8 Gy 5 dana u tjednu tijekom 5 tjedana, SOD 45 Gy u kombinaciji s fluoropirimidinom - na kraju kombiniranog liječenja nastavljamo adjuvantnu kemoterapiju (XELOX ili fluoropirimidini) dok ukupno trajanje cjelokupne adjuvantne terapije nije 6 mjeseci.

Kod difuzne podvrste prema Laurenovoj klasifikaciji, adjuvantna kemoterapija nije učinkovita, u tom slučaju je moguća kemoterapija. CRT se može koristiti za liječenje izoliranih lokalnih relapsa, oligometastatske bolesti. Preporučeni načini CT RL prikazani su u tablici. 3.

Tablica 3. Preporučeni režimi kemoradijacijske terapije protiv raka želuca

Režim kemoterapije
(bez zračenja)

Uvodni dani
u kombinaciji
s LT

iznos
tečajevi do
početak LT-a

iznos
tečajevi
nakon RT

5-fluorouracil 425 mg / m2
i.v. mlaz + kalcijev folinat
20 mg / m2 i.v. mlaz; oba učitelja-
omjera - u danima 1-5

Prva 4 dana LT-a +
zadnja 3 dana LT

Kapecitabin 1650-
2000 mg / m2 / dan unutra za dvoje
prijem u danima 1-14

Do 1250. godine-
1650 mg / m2 / dan.
prema unutra za dva at-
yoma na LT dana ili
kontinuirano od 1. god
do 35. dana

Kalcijev folinat 400 mg / m2 i.v.-
pojedinačno 2 sata + 5-fluorouracil
400 mg / m 2, i.v. mlaz + 5-fluor-
racil 2600 mg / m 2 intravenska infuzija
u roku od 46 sati

5-fluorouracil 200-250 mg / m2 / dan.
i / v neprekidno 24 sata
infuzija

Neprekidno s trakom-
vau do zadnjeg
dana LT

3.1.3. Terapija lijekovima

3.1.3.1. Adjuvanska kemoterapija za operativni karcinom želuca

Indicirano je za pT3-4N0 i pTanyN + tumore u XELOX načinu rada, koji je propisan nakon 3-6 tjedana. nakon operacije i provodi se 6 mjeseci, samo 6-8 tečajeva (tablica 4). Prema studiji CLASSIC provedenoj u Južnoj Koreji, Kini i Tajvanu, adjuvantna kemoterapija uz radikalnu operaciju poboljšava 5-godišnje preživljavanje bez bolesti za 15%, a petogodišnje opće preživljenje za 8%. Prema velikoj meta-analizi GASTRIC, apsolutno poboljšanje općeg preživljavanja u petogodišnjem razdoblju u kombinaciji s kirurškim liječenjem adjuvantnom kemoterapijom iznosilo je 5,8%, 5-godišnje preživljavanje bez bolesti - 5,3%, 10-godišnje ukupno preživljavanje - 7,4%.

Propisivanje adjuvantne kemoterapije moguće je u slučaju pT2N0 sa znakovima visokog rizika od recidiva (slabo diferencirani karcinom, limfovaskularna invazija, perineuralna invazija, dob manja od 50 godina ili bez disekcije D2).

3.I.3.2. Perioperativna kemoterapija protiv raka želuca (poželjna opcija liječenja)

Indicirano je za tumore cT> 1N0 i cTnio6oeN +. Uključuje 3 tečaja predoperativne kemoterapije (XELOX, CF, ECF, ECX, EOH modusi ili 4 tečaja FLOT), a zatim, u nedostatku znakova nenadoknadivosti, preporučuje se operacija, nakon čega su propisana još 3 tečaja (za FLOT način rada - 4 tečaja),
ukupni broj tečajeva pred- i postoperativne kemoterapije u istom načinu je 6, za FLOT način - 8 (tablica 4). U njemačkoj AIO studiji, 4 tečaja FLOT kemoterapije prije i nakon operacije rezultirali su značajnim povećanjem općeg preživljavanja u usporedbi s perioperativnom ECF kemoterapijom.

3.1.4. Praćenje nakon primarnog liječenja raka želuca

Dinamičko promatranje podrazumijeva redovito pojašnjenje pritužbi i fizički pregled pacijenata (nakon mukoksektomije, pored toga, preporučuje se i EGDS) prema određenom rasporedu: svaka 3 mjeseca. - unutar 1 godine nakon operacije, svakih 3-6 mjeseci. - tijekom 2. i 3. godine nakon operacije, a zatim jednom godišnje. Instrumentalni pregled je indiciran ako se sumnja na ponovni povratak ili metastaze.

3.2. Terapija lijekovima za diseminirani (stadij IV, M1) ili metastatski / rekurentni karcinom želučanog ili jednjaka

Pacijentima ove skupine prikazano je palijativno liječenje lijekovima (tablica 4) ili simptomatska terapija. Izbor taktike liječenja temelji se na procjeni općeg stanja pacijenta, funkcionalnih rezervi tijela, očekivane učinkovitosti i toksičnosti antikancerogene terapije..


Ciljevi terapije lijekovima protiv raka su povećati životni vijek pacijenata i poboljšati njegovu kvalitetu..

3.2.1. Principi sustavne terapije lijekovima prvog reda karcinoma želuca:

• režimi kemoterapije koji se preporučuju za liječenje karcinoma želuca i gastroezofagealnog čvora jednako su učinkoviti i zamjenjivi;

• pri odabiru režima terapije lijekovima potrebno je uzeti u obzir opće stanje pacijenta, istodobnu patologiju, toksični profil režima, kao i HER2-status tumora;

• u slučaju prekomjerne ekspresije / pojačanja HER2, trastuzumab treba uključiti u prvu liniju liječenja:

- 6 mg / kg (opterećenje doze 8 mg / kg) 1 put u 3 tjedna. ili

- 4 mg / kg (dopunska doza 6 mg / kg) 1 put u 2 tjedna. ili

- 2 mg / kg (dozirna doza 4 mg / kg) tjedno;

• trokomponentni režimi kemoterapije (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) mogu se propisati pacijentima u općenito zadovoljavajućem stanju (na ljestvici ECOG 0-1 bodova), koji nisu opterećeni popratnim bolestima, bez poremećaja rada unutarnjih organa; preduvjet je mogućnost tjednog praćenja nuspojava i pravovremeno imenovanje prateće terapije;

• upitnost primjene antraciklina u terapiji linijom I dovodi se u pitanje: prema velikom randomiziranom kliničkom ispitivanju faze III, učinkovitost FOLFIRI režima jednaka je učinkovitosti režima ECX u I liniji s manjom toksičnošću i boljom tolerancijom;

• u slučaju individualnih kontraindikacija za imenovanje standardnih režima, preporučuje se uporaba kombinacija usporedive učinkovitosti s povoljnijim otrovnim tvarima
profil;

• potrebno je pridržavati se preporučenih doza i rasporeda primjene lijekova koji čine kombinaciju, s korekcijom prema indikacijama;

• dopušteno je propisivanje alternativnih režima kemoterapije, uzimajući u obzir dostupnost lijekova, sklonosti pacijenta i kontraindikacije;

• infuzija 5-fluorouracila učinkovitija je od mlaza; u kombinacijama na temelju infuzije 5-fluorouracila zamjena infuzije mlaznicom nije dopuštena;

Kapecitabin je ekvivalent infuzije 5-fluorouracila;

• cisplatin i oksaliplatin su zamjenjivi lijekovi, izbor lijeka određen je toksičnim profilom;

• pacijenti u općem stanju na ECOG skali od 2 boda i / ili sa popratnim bolestima umjerene težine mogu započeti liječenje monohemoterapijom, nakon čega slijedi primjena kombiniranog režima nakon poboljšanja općeg stanja;

• s općim stanjem na ljestvici ECOG od 3 boda, prisutna je teška popratna bolest, simptomatska terapija.

3.2.2. Trajanje terapije lijekovima

Preporučuje se provesti kemoterapiju 18 tjedana, tj. 6 trotjednih ili 9 dvotjednih ciklusa kemoterapije prve linije, praćeno promatranjem dok bolest ne napreduje. Izvedivost potpore kemoterapiji fluoropirimidinima nije dokazana. Moguće je provesti kemoterapiju prve linije prije napredovanja bolesti ili razvoja nepodnošljive toksičnosti. Kod HER2-pozitivnog karcinoma želuca i gastroezofagealnog spajanja nakon završetka kemoterapije, preporučuje se nastaviti terapiju trastuzumabom dok bolest ne napreduje.

3.2.3. Taktike terapije lijekovima u slučaju napredovanja bolesti tijekom ili nakon završetka prve linije liječenja / adjuvantne kemoterapije

Pri određivanju indikacija za provođenje II linije liječenja potrebno je uzeti u obzir opće stanje pacijenta, broj i težinu popratnih bolesti, funkcionalno stanje unutarnjih organa, kao i prisutnost ili odsutnost komplikacija tumorskog procesa (krvarenje, prijetnja perforacije šupljeg organa, kompresija unutarnjih organa itd.).


U slučaju općeg stanja na ljestvici ECOG od 3 boda, prisutnosti teških popratnih bolesti ili komplikacija tumorskog procesa, naznačena je optimalna simptomatska terapija. Nakon odlučivanja za II liniju terapije lijekovima, pri odabiru određenog režima liječenja, potrebno je uzeti u obzir:

• prisutnost zaostalih nuspojava prethodnog režima liječenja;

• prisutna i potencijalna kumulativna toksičnost;

• mogućnost unakrsne otpornosti i toksičnosti;

• učinkovitost načina rada I linije;

• trajanje intervala bez liječenja, izračunato od datuma davanja posljednje doze lijekova prvog reda ili pomoćne kemoterapije do registracije napredovanja postupka na temelju pritužbi i / ili
podaci objektivnih metoda ispitivanja.

S napredovanjem bolesti nakon> 3 mjeseca. završetak kemoterapije prve linije (za adjuvantnu kemoterapiju - nakon 6 mjeseci ili više), moguća je ponovna indukcija prve linije liječenja. Kada se registrira progresija na pozadini kemoterapije ili pomoćne kemoterapije ili tijekom intervala bez liječenja kraćeg od 3 mjeseca. od datuma završetka prve linije liječenja (za pomoćnu kemoterapiju 10) i daljnjih linija (s CPS> 1) liječenja karcinoma želuca. Lijek pokazuje najveću učinkovitost kod visoke razine nestabilnosti mikrosatelita u tumoru..

Tablica 4. Preporučeni režimi kemoterapije linijom I kod raka želuca