Sredstva protiv bolova za onkološku fazu 4: popis lijekova

Ljudi se ne boje same dijagnoze raka, već boli povezane s bolešću. Prema statistikama, više od 50% oboljelih od raka pati od sindroma boli. Adekvatna analgezija farmakološkim lijekovima nije uvijek postignuta.

Zašto odabir ublažavanja boli ovisi?

Izbor ublažavanja boli ovisi o nekoliko čimbenika. To je propisano liječnicima u saveznim kliničkim smjernicama. Kada se pacijentu prvi put javi bol, u obzir se uzimaju sljedeće točke:

• dob;
• bolest;
• lokalizacija boli;
• stupanj sindroma boli;
• prethodno uzimani lijekovi protiv bolova.

Za objektivnu procjenu intenziteta boli, Svjetska zdravstvena organizacija razvila je vizualnu analognu skalu (VAS), prema kojoj pacijent mora dati numeričku karakteristiku boli od 0 do 10, gdje 0 ne boli, a 10 je maksimalno moguće strpljenje. Algoritam za odabir analgetika nakon procjene stupnja sindroma boli započinje s određivanjem vrste boli.

2 glavne vrste raka raka

Prema mehanizmu razvoja, postoje dvije glavne vrste boli. Za kliničare je važno da ih razumiju kako bi odabrali odgovarajući mehanizam za upravljanje bolom..

1. Nociceptivna bol. U tijelu, većina tkiva ima specifične nociceptivne receptore. Ako su nadraženi (podražaj je pritisak tumora i njegovih metastaza na okolne strukture i tkiva bogata tim receptorima), tada se impuls prenosi u mozak preko živčanih završetaka, što čovjek doživljava kao bol.
2. Neuropatska bol. Uključenost u patološki proces živčanih vlakana i završetaka, iritirana metabolitima ili izravna kompresija tumora izvana.

U nekim bolestima bol može imati kombinirani mehanizam razvoja, na primjer, s metastazama u kostima kralježnice u stupnju 4 raka, razvijaju se i nociceptivni mehanizam boli i neuropatski zbog kompresije živčanih korijena leđne moždine..

Ljestve za anesteziju TKO

Svjetska zdravstvena organizacija predložila je pristup propisivanju sredstava za ublažavanje bolova u 2015. godini, koje se naziva "ljestvicama za ublažavanje bolova". Ova „ljestvica“ ima tri koraka koja se moraju poduzeti kako bi se postigla odgovarajuća analgezija..

Ljestve WHO-a obvezuju se da se stepeno premještaju od slabih lijekova protiv bolova do snažnih opojnih analgetika, a ne obrnuto i da ne skaču preko stepenica.

Faze 1 lijeka protiv bolova za onkologiju stupnja 4

Prva faza je imenovanje lijekova protiv bolova iz skupine nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za sindrom boli do 3-4 boda na VAS skali. Moguće je dodati glukokortikosteroide, antidepresive ili antiepileptičke lijekove za pojačavanje analgetskog učinka NSAID-a.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

Lijekovi ove skupine imaju zajednički mehanizam djelovanja - blokadu ciklooksogenaze tipa 1 i 2, što pokreće oslobađanje upalnih medijatora. Kao rezultat - analgetski, antipiretski i protuupalni učinci.

NSAID uključuju:

• Paracetamol;
• Acetilsalicilna kiselina (Aspirin);
• Natrij metamizol (Analgin);
• diklofenak;
• ketoprofen.

Među nuspojavama lijekova iz ove skupine najčešći su:

• gastropatija i čir na želucu;
• prorjeđivanje krvi;
• anemija;
• smanjena funkcija jetre i bubrega.

Lijekovi nove generacije - Rofekoksib i Celekoksib - imaju selektivni učinak - blokadu samo ciklooksigenaze tipa 1, što značajno smanjuje rizik od nuspojava.

Steroidi

Steroidi su hormonski protuupalni lijekovi. Koriste se u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima za pojačavanje analgetskog učinka. Najčešće korištene:

Nuspojave hormonske terapije - povišeni krvni tlak, smanjen imunitet i gastropatija u obliku čira na želucu.

Antiepileptički lijekovi

Antiepileptički lijekovi (karbamazepin) imaju sposobnost blokiranja nepotrebnih živčanih impulsa. Sami se mogu nositi s boli ako je bol neuropatske prirode.

U bolesnika s karcinomom stadija 4, njihova racionalno složena uporaba s nesteroidnim protivnetnim lijekovima.

Sredstva za ublažavanje bola u fazi 2 raka

Druga faza je izbor slabih opioida (Tramadol) s tolerancijom na lijekove protiv bolova 1. stupnja i porast sindroma boli do 7-8 bodova na VAS skali. Moguće je i zajedničko propisivanje antidepresiva za potenciranje analgezije..

tramadol

Često, rak u fazi 4, liječenje boli započinje odmah tramadolom, preskačući prvu fazu. Ova je opcija moguća i u ovome nema kršenja. Glavna stvar je da se tramadol propisuje u obliku tableta. To je slab sintetički opioidni analgetik. Uvršten je u popis opojnih i psihotropnih lijekova, stoga ga liječnici propisuju na posebnom obrascu. Tramadol se može kombinirati s antidepresivima za bolji analgetski učinak.

3. stupanj opojnih analgetika protiv bolova u raku 4 faze

Treća faza - jaki opojni analgetici (morfij, promedol, fentanil) s nepodnošljivom boli do 9-10 bodova na VAS skali.

Prednost se daje neinvazivnim oblicima, to jest tabletama i flasterima, ali ne i injekcijama.

Tablete morfija sa sporim otpuštanjem

Morfij je jedan od najmoćnijih opioida i ima brz analgetski učinak. Novi moderni oblik isporuke lijekova - tablete s modificiranim oslobađanjem, što znači njihov spor postepen protok iz gastrointestinalnog trakta u krv. Potrebno je isključiti izbijanje boli.

Fentanil transdermalni flaster

Fentanil transdermalni flaster - razvoj potencijala ublažavanja boli. Doza lijeka, zatvorena u posebnom flasteru, koji se zalijepi na kožu, polako postupno ulazi u tijelo, što pruža kontinuirani analgetski učinak. Ovaj lijek također propisuje u posebnim oblicima liječnik i pripada opojnim sredstvima.

Sredstva protiv bolova za onkologiju

I akutna i kronična vrsta boli zahtijevaju lijekove. Sindrom kronične boli kod onkoloških bolesti ima svoje karakteristike:

• Može se razviti u kratkom vremenu (zbog kompresije živčanih debla rastućim tumorom ili brzim masivnim uništavanjem organa).
• Može postojati gotovo stalno zbog pretjerane iritacije živčanog sustava.
• Može ostati i nakon uklanjanja izvora (zbog kvara na sustavu inhibicije živčanih impulsa).

Stoga, čak i u fazi izostanka bilo kakvih senzacija, ali uz postojeću dokazanu dijagnozu maligne novotvorine, treba razviti taktiku postupnog ublažavanja boli - od slabih do vrlo učinkovitih lijekova.

Do trenutka kada se bol pojavi ili počne pojačati, liječnik i pacijent trebaju biti naoružani gotovom strategijom koja se može primijeniti upravo na ovom pacijentu s rakom, poštujući potreban vremenski okvir za povećanje doze lijekova ili pojačavanje analgetskog učinka.

Procjena boli protiv raka

Razinu boli mogu adekvatno procijeniti samo oni koji je iskuse. Pored toga, pacijenti imaju različite osjećaje: bušenje, ubod, trnce, pulsiranje, gorenje itd. Da bi liječnik bolje razumio ta iskustva, koristi vizualnu ljestvicu nivoa boli (vidi Sl.).

Ljestvica razine boli od 0 do 10

Po podrijetlu boli u onkologiji su:

• Visceralna bol. S neoplazmama u trbušnoj šupljini. Osjećaji stiskanja, pucanja, boli ili prigušene boli koji nemaju jasnu lokalizaciju.
• Somatska bol. Razvijaju se u krvnim žilama, zglobovima, kostima, živcima. Duga, tupa bol.
• Neuropatska bol. Nastaju kada je oštećen živčani sustav: centralni i periferni.
• Psihogena bol. Pojavljuju se na pozadini depresije, straha, samohipnoze, bez ikakvih organskih oštećenja, u pravilu, lijekovi protiv bolova ovdje ne pomažu..

Što uraditi?

Ako je onkološka bolest histološki potvrđena, postavlja se dijagnoza i onkolog pregledava pacijenta:

• u stacionarnom stadiju odjeljenje u kojem je osoba operirana ili liječena odgovorno je za anesteziju,
• ako pacijenta promatra liječnik u ambulanti, a onkolog u onkološkom dispanzeru ili je premješten na promatranje liječniku antikancerološkog odjela poliklinike, on bi trebao, uz sve izvode i medicinsku dokumentaciju, konzultirati analgologa (najčešće u onkološkom dispanzeru). To treba učiniti čak i ako nema boli. Analgolog opisuje korak po korak shemu ublažavanja boli, koje će se liječnik koji promatra pacijenta pridržavati.

Ako rak još nije potvrđen - ne postoji dijagnoza koja nije potvrđena histologijom, ali postoji bol - također je vrijedno kontaktirati analgologa i potražiti preporuke u pisanom obliku u medicinskoj dokumentaciji (upis u ambulantnu karticu, izvadak).

• Ako se još niste savjetovali s analgologom, ali postoji bol, obratite se lokalnom terapeutu. U njegovoj je moći da propiše nestartične analgetike i istodobne lijekove koji ublažavaju ili slabe bol.
• Ako ste prethodno koristili ne-opojne analgetike, ali njihov učinak nije dovoljan, odmah trebate dobiti preporuke analgologa, s kojim se oni obraćaju terapeutu u mjestu prebivališta, rjeđe liječniku antitumorskog odjela poliklinike..

Bez recepta za danas u ljekarni možete dobiti samo nesteroidne protuupalne lijekove (ispod je upute kako na vrijeme dobiti potrebna sredstva za ublažavanje bolova).

Standardne sheme liječenja boli

Pri svakom pregledu onkološkog pacijenta, liječnik procjenjuje njegov subjektivni osjećaj boli i, prepisujući lijekove protiv bolova, kreće se ljestvicama u tri koraka odozdo prema gore. Korake nije potrebno kretati uzastopno. Prisutnost jake nepodnošljive boli odmah sugerira prijelaz na 3. stupanj.

Faza 1 - blaga bol Stadij 2 - jaka bol Treća faza - nepodnošljiva bol

Prva faza - blaga bol

U prvoj fazi anestezije u onkologiji su nesteroidni protuupalni lijekovi s analgetskim učinkom (Ibuprofen, Ketoprofen, Diklofenak, Celekoksib, Lornoxicam, Nimesulid, Etorikoksib, Meloksikam) ili Paracetamol.

Onkološke tablete protiv bolova

• Počnite s minimalnim dozama (vidjeti tablicu) s postupnim povećanjem, ako je potrebno.
• Budući da je učinak lijekova protiv bolova kumulativan, a ne trenutno, početna doza se ne smije prekoračiti nekoliko dana..
• Morate započeti s obrascima tableta, a zatim prijeđite na injekcije. U slučaju kontraindikacija za oralnu primjenu ili je učinak tableta nizak, trebate injektirati anestetičke lijekove intramuskularno.
• Uzimajte tablete nakon jela, pod oblogom Omeprazola i njegovih analoga, možete ga piti s mlijekom, kako ne biste oštetili želudačnu sluznicu.

Injekcije u prvoj fazi

Za sve vrste raka, osim bolova u kostima:

• Ketanov (ili učinkovitiji Ketorol), u zasebnoj štrcaljki.
• Papaverin za povećanje učinkovitosti. Ako pacijent puši, tada papaverin neće biti učinkovit..

Za bolove u kostima:

• Ni papaverin ni Ketanov ne mogu se usporediti s obzirom na učinkovitost za bol u kostima s Piroxicamom, Meloxicamom, Xefocamom. Odaberite jedan od lijekova i ubrizgajte u zasebnu štrcaljku.
• S primarnim tumorima kostiju ili metastazama u njima, preporučljivo je razgovarati s liječnikom o uporabi bisfosfonata, radiofarmaceutika, Denosumaba. Osim anestetika, imaju i terapeutski učinak..

Ako pacijent ne pati od niskog krvnog tlaka i tjelesna temperatura je normalna, tada su prikazani Relanium, Sibazol.

Gornja sredstva mogu biti podržana pomoćnim sredstvima

• antikonvulzivi - Karbomazepin, Pregabalin (Lyrica), Lamotrigin,
• centralni mišićni relaksanti - Gabapentin (Tebantin),
• sredstva za smirenje - Klonazepam, Diazepam, Imipramin. Poboljšava san, ima sedativni učinak, pojačava učinak opojnih analgetika.
• kortikosteroidi - Prednizolon, deksametazon. Povećajte apetit, u kombinaciji s olakšavajućim bolovima daju učinak za bol u kralježnici, kostima, bol unutarnjih organa.
• antipsihotici - Galaperidol, Droperidol, pojačavaju analgetike i djeluju antiemetički.
• antikonvulzivi - Klonazepam, učinkovit za ublažavanje bolova, pojačava opojne analgetike.

Druga faza - umjerena do jaka bol

Jer lijekovi u prvom stupnju postaju neučinkoviti. Paracetamol (ili nesteroidni protuupalni lijekovi) potreban je u kombinaciji sa slabim opioidima (koji sadrže kodein ili Tramadol).

S takvim bolovima češće se propisuju tablete za onkologiju:

• Tramadol - prepisuje se u prvom redu, upravo kad već pomažu ne-opojna sredstva protiv bolova. Koristi se ili u tabletama (često uzrokuje mučninu) ili u injekcijama. Zajedno s NSAID-ovima (paracetamol, Ketorol). Tramadol se ne smije uzimati zajedno s opojnim analgeticima i MAO inhibitorima (Fenelzine, Iproniazid, Oklobemide, Selegiline).
• Zaldiar - složen pripravak Tramadola i Paracetamola.

• Tramadol + Relanium (u različitim štrcaljkama)
• Tramadol i difenhidramin (u jednoj štrcaljki)
• Kodein + paracetamol (maksimalni dnevni unos od 4-5 tisuća mg.).

Da biste postigli učinak i istodobno smanjili bol s što manje lijekova, morate kombinirati Codeine ili Tramadol s drugim nesteroidnim antireroidima (paracetamol, ketorol itd.).

Nadalje, moguće je propisati paracetamol malim dozama Fentanila, Oksikodona, Buprenorfina, koji su klasificirani kao jaki opioidni analgetici. Kombinacija je pojačana pomoćnom terapijom od prvog stupnja.

Treća faza - jak bol

Na primjer, s jakom boli ili upornom boli, u stupnju 4, visoke doze Tramadola ili Kodeina više ne pomažu. Bolesniku s rakom potrebni su snažni opioidi u kombinaciji s paracetamolom i pomoćnim mišićnim relaksantima ili lijekovima za smirenje.

Morfij je lijek koji se u onkologiji propisuje kod nepodnošljivih bolova. Osim analgetskog učinka, ima i sve nuspojave jakog lijeka (ovisnost, ovisnost), nakon njegove uporabe ništa neće pomoći, neće biti izbora sredstava. Stoga bi prijelaz iz slabog (Tramadol) u jači trebao biti vrlo uravnotežen..

Popis analgetika koje je preporučljivo koristiti prije morfija:

Popis opojnih sredstava protiv bolova od slabijih do jačih:

• Tramadol - prema nekim izvorima smatra se sintetskim analogom lijekova, a prema drugim netoksičnim analgeticima.
• Trimeperidin - u obliku tableta učinak je 2 puta manji od injekcija, manje je nuspojava u usporedbi s Morphinom.
• Buprenorfin - sporije razvija ovisnost i ovisnost od morfija.
• Piritramid - vrlo brzo djelovanje (1 minuta), kompatibilan s neurotropnim lijekovima.
• Fentonil - prikladnije je, bezbolno i učinkovitije, koristiti u flasteru, a ne intramuskularno ili intravenski.
• Morfij - učinak se javlja za 5-10 minuta.

Liječnik bi trebao ponuditi ove lijekove pacijentu, ali u pravilu bi bolesnikovi rođaci trebali preuzeti inicijativu i s njim razgovarati o mogućnosti korištenja manje moćnih opijata od Morphinea nakon nes opojnih droga..

Odabir metode primjene lijeka

1. Preparati tableta za onkologiju i kapsule gotovo su uvijek prikladni, osim u slučajevima otežanog gutanja (na primjer, s rakom želuca, jednjaka, jezika).
2. Kožni oblici (flasteri) omogućuju postupno apsorbiranje lijeka bez iritacije probavne sluznice i lijepljenja flastera jednom svakih nekoliko dana.
3. Injekcije se češće izvode intradermalno ili (kada postoji potreba za brzim ublažavanjem bolova) intravenski (npr. Rak crijeva).

Za bilo koji način primjene, odabir doziranja i učestalosti davanja lijekova provodi se pojedinačno, uz redovito praćenje kvalitete anestezije i prisutnosti nepoželjnih učinaka tvari (za to je pregled pacijenta prikazan najmanje jednom u deset dana).

injekcije

• Predstavljene su injekcije za ublažavanje bolova: Tramadol, Trimeperidin, Fentanil, Buprenorphine, Butorphanol, Nalbufinlm, Morphine.
• Kombinirani lijek: kodein + morfij + noskapin + papaverin hidroklorid + tebain.

Tablete, kapsule, kapi, gipsi

Opioidna sredstva protiv ubrizgavanja protiv ubrizgavanja:

• Tramadol u kapsulama od 50 mg, tablete od 150, 100, 200 miligrama, rektalni čepići od 100 miligrama, kapi za oralnu primjenu,
• Kapsule paracetamol + Tramadol 325 mg + 37,5 miligrama, obložene tablete 325 mg + 37,5 middigrama,
• Dihidrokodin tablete s produljenim oslobađanjem 60, 90, 120 mg,
• Propionilfeniletoksietilpiperidin bukalne tablete od 20 miligrama,
• Flaster s kožom Buprenorphine 35 mcg / sat, 52,5 mcg / hour, 70 mcg / hour,
• Buprenorfin + nalokson sublingvalne tablete 0,2 mg / 0,2 mg,
• Oksikodon + nalokson i obložene tablete dugog djelovanja od 5 mg / 2,5 mg; 10 mg / 5 mg; 20 mg / 10 mg; 40 mg / 20 mg,
• Tablete Tapentadola s filmsko obloženim produženim otpuštanjem tvari od 250, 200, 150, 100 i 50 miligrama,
• Trimeperidinske tablete,
• Fentanil flaster na koži 12,5; 25; 50, 75 i 100 mcg / sat, sublingvalne tablete.
• Morfijske kapsule s produljenim otpuštanjem 10, 30, 60, 100 miligrama, tablete s produljenim oslobađanjem s ljuskom 100, 60, 30 miligrama.

Kako dobiti sredstva za ublažavanje boli

Propisivanje lakih opioida jedanput potpisuje glavni liječnik, a zatim drugo liječenje može izvršiti sam liječnik. Glavni liječnik opetovano razmatra razloge za promjenu doze ili prelazak na drugi lijek (na primjer, pojačavanje).

Danas, ako postoji uobičajena preporuka alnalloga (postupno intenziviranje terapije), oni se kreću po njoj i nitko dugo ništa ne čeka:

• Ketorol se ubrizgava, rjeđe Diklofenak, a zatim se odmah prebaci na Tramadol (s pojačanom boli).
• Trostruko primanje Tramadola u kombinaciji s paracetamolom i Gabapentinom bez učinka - prelaze na Dyurgesic (Fentanil).
• Nakon povećanja doziranja do maksimuma ili nemogućnosti korištenja flastera prelaze na morfij.

Nežne mogućnosti - Fentanil i Buprenorphine flasteri za ublažavanje boli su preferirana alternativa opioidima protiv tableta. To je snažno sredstvo protiv bolova s ​​postupnim otpuštanjem lijeka. Pitanje njihove namjene počiva na cijeni i dostupnosti..

• Ako pacijent ima skupinu invalidnosti i ima pravo na povlašteno liječenje

pitanje iskrcavanja istog Fentanila (Dyurgesik) provodi u mjestu prebivališta lokalni terapeut ili kirurg antikancerološkog ureda (ako postoje preporuke analgologa, popunjavanje dokumentacije - preferencijalni recept i njegov primjerak potpisuje glavni liječnik medicinske ustanove kod početnog pražnjenja lijeka). U budućnosti lokalni terapeut može samostalno propisati lijek, obraćajući se za pomoć glavnom liječniku samo prilikom prilagodbe doza.

• U slučaju kada je osoba s invaliditetom odbila dati lijekove i za to prima novčanu naknadu

može besplatno primati potrebne tablete, kapsule ili flastere. Od okružnog liječnika trebate dobiti potvrdu o besplatnom obliku o potrebi skupe terapije s naznakom lijeka, njegovom dozom i učestalošću primjene s pečatom liječnika i medicinske ustanove, koji se moraju dostaviti u mirovinski fond. Povoljna isporuka lijekova obnavlja se od početka mjeseca nakon predaje certifikata.

Da bi primio Fentanil u flasteru, pacijent mora:

• Javite se osobno u ljekarnu ili ispunite punomoć upućenu rođaku u medicinskoj ustanovi.
• Kao i kod bilo koje druge terapije, od osobe se traži da ispuni informirani pristanak prije početka terapije..
• Pacijentu se daju upute kako koristiti flaster na koži.
• Invalidnost s onkološkom patologijom treba započeti od trenutka provjere dijagnoze i dobivanja rezultata histologije. To će vam omogućiti da iskoristite sve mogućnosti terapije boli do početka nastanka sindroma kronične boli i njegovog napredovanja..
• U nedostatku mogućnosti da se besplatno dobije anestetički flaster za kožu ili se kupi za vlastiti novac, osobi se nudi morfij u jednom od oblika doziranja. Injektibilni oblici morfija također su propisani ako je nemoguće osigurati pacijentu neparenteralne oblike opioida. Injekcije obavlja osoblje SP-a ili hospicija na području pacijenta.
• Sve slučajeve neželjenih učinaka primljenih lijekova ili nepotpunog suzbijanja boli potrebno je prijaviti svom liječniku. Moći će ispraviti liječenje, promijeniti režim liječenja ili oblike doziranja.
• Pri prelasku s jednog opioida na drugi (zbog neučinkovitosti, nuspojava), početna doza novog lijeka odabire se nešto niža od one prikazane kako bi se izbjeglo zbrajanje doza i pojava predoziranja.

Dakle, adekvatna analgetska terapija za oboljele od raka u Ruskoj Federaciji nije samo moguća, već je i dostupna. Samo trebate znati redoslijed postupaka i ne gubiti dragocjeno vrijeme, pokazujući razboritost.

Ublažavanje boli u fazi 4

Ublažavanje boli u fazi 4

Ublažavanje boli u fazi 4

Ublažavanje boli za rak 4 faze ključna je komponenta terapije. U ovoj fazi bol je trajna, a u većini slučajeva liječenje postaje palijativno. Glavni cilj poduzetih mjera je uklanjanje sindroma boli.

Značajke faze 4

Faze razvoja raka odražavaju ozbiljnost pacijentovog stanja. Anestezija u 4. stupnju provodi se uzimajući u obzir osobitosti njegovog tijeka. Karakterizira ga razvoj metastaza u cijelom tijelu, nemogućnost kontrole nad tekućim procesima. Mogućnost stvaranja metastaza bilo gdje dovodi do činjenice da se bol pojavljuje u bilo kojem dijelu tijela, sekundarne žarišta mogu oštetiti bilo koje unutarnje organe, kosti.

Zadaci koje stručnjaci rješavaju u posljednjem stadiju raka su sljedeći:

• ublažavanje uvjeta u kojima je nužna hitna intervencija;
• smanjenje veličine tumora i usporavanje procesa diobe stanica karcinoma;
• uklanjanje postojećih simptoma raka;
• psihološka podrška pacijentu i njegovoj obitelji;
• profesionalna njega.

Kako se odabiru lijekovi za ublažavanje boli??

Uklanjanje boli protiv raka u fazi 4 provodi se u skladu sa shemom koju je razvila Svjetska zdravstvena organizacija. Prema njezinim preporukama, koristi se sustav za anesteziju, koji se sastoji od tri stupnja u kojem se prelazak u sljedeću fazu događa kada su prethodni lijekovi neučinkoviti, a koristi se u maksimalnoj dozi.

Stoga liječenje boli započinje najlakšim lijekovima, povećavajući im doziranje, a zatim prelaze na opijate - isprva umjereno, a zatim snažno djelovanje..

Dijagram izgleda ovako:

• ne-opojni analgetici;
• slabi opioidi;
• jake opojne droge.

1 stadij ublažavanja boli

U ovoj se fazi koriste nesteroidni protuupalni lijekovi. Ova kategorija uključuje:

Djelovanje lijekova iz ove kategorije usmjereno je na blokiranje proizvodnje prostaglandina koji uzrokuju bol. Ovi lijekovi mogu se koristiti sami (za sindrom blage boli) ili u kombinaciji s opojnim drogama (za bolove visokog intenziteta).

Lijekovi su dostupni za oralnu primjenu, kao i za injekcije. Prilikom propisivanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) potrebno je uzeti u obzir njihove negativne učinke na sluznicu. Stoga se kod liječenja pacijenata sa peptičnom ulkusnom bolešću, gastritisom propisuju lijekovi ove kategorije u kombinaciji s omeprazolom..

Unatoč činjenici da su nesteroidni lijekovi dostupni bez recepta bez recepta, ne možete sami odlučiti o njihovoj upotrebi. Morate se strogo pridržavati režima doziranja, jer u suprotnom kasnija terapija neće biti u potpunosti učinkovita. Također treba imati na umu da postoji niz nuspojava karakterističnih za ove lijekove..

Ako postoje kontraindikacije za oralnu primjenu, NSAID se mogu ubrizgati. Ublažavanje boli u 4. stupnju uz uporabu NSAID-a može se provesti i kao monoterapija i u kombinaciji s drugim lijekovima.

2. faza

Kad se učinkovitost NSAID-a smanji, propisano je liječenje slabim opioidima. Ublažavanje boli u onkologiji 4. stupnja provodi se uz pomoć lijekova kao što su tramadol, kodein, promedol. Upotreba ovih lijekova uključuje uzimanje lijeka svakih 4-6 sati..

Tramadol je najčešće korišteno liječenje. Pacijenti ga dobro podnose, relativno siguran čak i u slučajevima kada je potrebna dugotrajna primjena, dostupan je u različitim oblicima: kapsule, oralna otopina, čepići.

Mogu se koristiti i kombinirani lijekovi. Primjer bi bila kombinacija aspirina i kodeina.

3. faza

Stupanj 4 za ublažavanje bolova uključuje upotrebu moćnih lijekova. To su opojni opioidi, koji uključuju morfij, fentanil, buprenorfin. Djelovanje lijekova usmjereno je na suzbijanje signala boli iz mozga.

Lijekovi koji se koriste u ovoj fazi imaju svoje nuspojave. Preporučljivo je ne ići na njih što je duže moguće, ali u nekim slučajevima ne možete bez njih..

Režim liječenja u velikoj mjeri ovisi i o lokaciji tumora. Na primjer, ublažavanje boli u raku 4 orofaringeusa jedna je od mnogih potrebnih mjera. U nekim je slučajevima potrebna ugradnja traheostomije, želučane cijevi.

tramadol

Anestezija u fazi 4 provodi se Tramadolom. Lijek počinje djelovati brzo - oko 20 minuta nakon gutanja. Djelovanje mu traje 6 sati..

Tramadol je moćan lijek, ali slabiji od morfija u svojoj učinkovitosti. Nema negativan utjecaj na krv, međutim, utječe na rad crijeva, usporavajući njegovu peristaltiku.

Kontraindikacije za uporabu

Lijek se ne smije uzimati u sljedećim slučajevima:

• individualna netolerancija;
• trudnoća i razdoblje dojenja;
• oštećenje bubrega i jetre;
• depresija središnjeg živčanog sustava i respiratornog centra.

Nuspojave

• na dijelu kardiovaskularnog sustava: tahikardija, hipertenzija, gubitak svijesti;
• iz probavnog sustava: mučnina, natečenost, poremećaji stolice, suha usta, bol u trbuhu;
• sa strane središnjeg živčanog sustava: vrtoglavica, migrene, slabost, letargija, poremećaji spavanja, tjeskoba, depresija.

Osim toga, postoji poremećena koordinacija pokreta, pojava napadaja, oštećenje pamćenja, kožne reakcije.

Sindrom povlačenja očituje se sljedećim simptomima:

• bol u mišićima;
• curenje iz nosa;
• tahikardija;
• povraćanje i mučnina;
• povišeni krvni tlak;
• suzenje.

Predoziranje može biti kobno. Znakovi predoziranja uključuju: konvulzije, gušenje, povraćanje, nagli pad krvnog tlaka. Shema anestezije za onkologiju stupnja 4 sastavlja se pojedinačno i jasno izračunava stručnjak.

Transdermalni flasteri

Ublažavanje boli kod raka 4 stupnja može se provesti uz uporabu drugih sredstava, uključujući flastere sa sedativnim narkotičkim ili ne-opojnim sastojcima. Kada se flaster zalijepi na kožu, aktivna tvar se oslobađa. Upotreba flastera omogućava vam dugoročno izlaganje lijekovima.

Analgetska komponenta prodire u krvožilni i središnji živčani sustav. Pod utjecajem aktivne tvari blokira se signal o boli koji ide u mozak.

Jedan od najraširenijih proizvoda u ovoj kategoriji je flaster Durogesic. Pogodnost alata je u tome što ga pacijent može samostalno koristiti. Flaster je tanak i omogućuje dugotrajno ublažavanje boli. Povoljno utječe na stanje pacijenata s poremećajima spavanja.

Upotreba flastera preporučuje se osobama s kroničnom boli. Nije pogodno za privremeno ublažavanje boli nakon ozljeda.

Trajanje akcije je oko 3 dana. To pruža određenu jednostavnost upotrebe, no, poput ostalih proizvoda, ima nuspojave. Anestezija bolesnika s rakom 4 faze koja koristi flaster može dovesti do depresije respiratornih funkcija, provocirati usporavanje otkucaja srca. Zabranjena je upotreba proizvoda bez recepta liječnika. Može izazvati stanje euforije, izazvati povraćanje.

Druga je mogućnost upotreba zakrpe Versatis. Njegov aktivni sastojak je lidokain. Na koži na kojoj se flaster nalazi ne bi trebalo imati oštećenja. Zamjena bi trebala biti učinjena jednom dnevno..

S intravenskom primjenom lidokaina, unatoč visokoj učinkovitosti za ublažavanje boli, postoji velika vjerojatnost poremećaja u radu kardiovaskularnog sustava i jetre, upotreba flastera s ovog je gledišta praktičnija. Alat počinje raditi nakon otprilike 30 minuta i postupno učinak raste. Upotreba flastera ne dovodi do razvoja ovisnosti o drogama, ne izaziva kožne reakcije.

Lijek poput transdermalnih flastera ima nekoliko prednosti:

• bezbolnost postupka;
• dugoročni analgetski učinak;
• u nekim slučajevima sedacija, normalizacija sna;
• su izlaz za pacijenta, kome injekcija lijekova postaje nemoguća.

Anestezija za onkologiju 4. stupnja u bolnici provodi se sljedećim metodama:

1. Spinalna anestezija. Uvođenje lijeka provodi se u spinalnom kanalu. Koristi Morphine, Norfin. Iskustvo stručnjaka igra ključnu ulogu u postupku..
2. Epiduralna anestezija. Ubrizgavanje u prostor koji se nalazi između dura maternice i zidova kranijalne šupljine. Metoda omogućava uklanjanje boli tijekom metastaziranja na koštanom tkivu.
3. Neuroliza kroz gastrointestinalni trakt. Aktivna tvar se unosi kroz gastrointestinalni trakt pomoću endoskopa. Koristi se za rak gušterače.
4. Neurokirurška intervencija. Izvodi se operacija u kojoj se sijeku korijeni živaca koji odašilju impuls. Bolni osjećaji nestaju, dok se gubitak motoričke sposobnosti ne dogodi.

Treba napomenuti da je ozbiljna greška koja se napravi tijekom liječenja i dovodi do smanjenja učinkovitosti lijekova brz prelazak na jače lijekove ili imenovanje lijeka u većoj dozi nego što je potrebno..

Upravljanje boli kod raka: vrste lokalnog i općeg ublažavanja boli

Terapija boli protiv raka jedna je od vodećih metoda palijativne skrbi. Uz ispravno ublažavanje boli u bilo kojoj fazi razvoja raka, pacijent dobiva pravu priliku za održavanje prihvatljive kvalitete života. Ali kako treba propisati sredstva protiv bolova kako bi se spriječilo nepovratno uništavanje osobnosti opojnim drogama i koje alternative opioidima nudi suvremena medicina? Sve to u našem članku.

Bol kao stalni pratitelj raka

Bol u onkologiji često se javlja u kasnijim fazama bolesti, isprva uzrokujući značajnu nelagodu pacijentu, a kasnije život čini nepodnošljivim. Oko 87% oboljelih od karcinoma doživljava bol različitog stupnja ozbiljnosti i potrebno im je stalno ublažavanje bolova.

Bol protiv raka može biti uzrokovana:

• sam tumor s oštećenjem unutarnjih organa, mekih tkiva, kostiju;
• komplikacije tumorskog procesa (nekroza, upala, tromboza, infekcija organa i tkiva);
• astenizacija (zatvor, trofični ulkusi, bedreres);
• paraneoplastični sindrom (miopatija, neuropatija i artropatija);
• antikancerogena terapija (komplikacija nakon operacije, kemoterapije i terapije zračenjem).

Bol u raku može biti i akutna ili kronična. Pojava akutne boli često ukazuje na recidiv ili širenje procesa tumora. Obično ima izražen početak i zahtijeva kratkotrajno liječenje lijekovima koji daju brz učinak. Kronična bol u onkologiji obično je nepovratna, ima tendenciju povećanja i stoga zahtijeva dugotrajnu terapiju.

Bol u karcinomu može biti blaga, umjerena ili jaka intenziteta..

Bol u karcinomu može se klasificirati i kao nociceptivna ili neuropatska. Nociceptivna bol nastaje zbog oštećenja tkiva, mišića i kostiju. Neuropatska bol zbog oštećenja ili iritacije središnjeg i / ili perifernog živčanog sustava.

Neuropatska bol nastaje spontano, bez ikakvog očitog razloga, a pojačava se psihoemocionalnim iskustvima. Oni imaju tendenciju slabljenja tijekom spavanja, dok nociceptivna bol ne mijenja svoju prirodu..

Medicina može učinkovito upravljati većinom vrsta boli. Jedan od najboljih načina za kontrolu boli je moderan, holistički pristup koji kombinira lijekove i ne-lijekove za ublažavanje boli. Uloga ublažavanja boli u liječenju onkoloških bolesti izuzetno je važna, jer bol u bolesnika s rakom nije zaštitni mehanizam i nije privremena, što čovjeku uzrokuje stalnu patnju. Koriste se lijekovi protiv bolova kako bi se spriječio negativan utjecaj boli na pacijenta i, ako je moguće, održala njegova društvena aktivnost, stvorili uvjeti bliski ugodnom životu.

Odabir metode ublažavanja bolova protiv raka: preporuke WHO-a

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) razvila je shemu u tri faze za ublažavanje bolova u karcinoma, koja se temelji na principu redoslijeda davanja lijekova, ovisno o intenzitetu boli. Vrlo je važno odmah započeti farmakoterapiju pri prvim znakovima boli kako bi se spriječila njezina transformacija u kroničnu. Prijelaz iz koraka u korak mora se obaviti samo u slučajevima kada je lijek neučinkovit čak i pri najvećem doziranju.

1. Prva faza je blaga bol. U ovoj fazi pacijentu se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Oni uključuju dobro poznati analgin, aspirin, paracetamol, ibuprofen i mnoge druge jače lijekove. Način prijema odabire se na temelju karakteristika bolesti i pojedinačne netolerancije na određene lijekove. Ako lijek iz ove skupine ne daje željeni učinak, ne biste trebali odmah preći na opojna sredstva protiv bolova. Preporučuje se odabrati sljedeću razinu analgetika prema stupnju SZO:
   • paracetamol - 4 puta dnevno, 500-1000 mg;
   • ibuprofen - 4 puta dnevno, 400-600 mg;
   • ketoprofen - 4 puta dnevno, 50-100 mg;
   • naproksen - do 3 puta dnevno, 250-500 mg.
   Pri propisivanju nesteroidnih protivzakonitih lijekova treba imati na umu da oni mogu uzrokovati krvarenje u gastrointestinalnom traktu, pa je ublažavanje bola snažnim povećanjem doze neprihvatljivo.

1. Druga faza je umjerena bol. U ovoj fazi, slabi opijati kao što su kodein, tramadol (tramal) dodaju se NSAID-ovima za ublažavanje bolova od raka. Ova kombinacija pomaže značajno poboljšati učinak svakog lijeka. Kombinacija ne-opioidnih analgetika s tramadolom posebno je učinkovita. Tramadol se može koristiti u obliku tableta ili injekcija. Injekcije se preporučuju onim pacijentima kod kojih tramadol tablete izazivaju mučninu. Moguće je koristiti tramadol s difenhidraminom u jednoj štrcaljki, a tramadol s relaniem u različitim štrcaljkama. Kada se anesteziraju tim lijekovima, neophodno je kontrolirati krvni tlak..
   Upotreba slabih opijata zajedno s nesteroidnim antibetiroidima pomaže u postizanju ublažavanja bola primjenom manje opojnih droga, jer oni utječu na središnji živčani sustav, a NSAID - na periferne.
2. Treća faza je jaka i nepodnošljiva bol. Propisujte "pune" opojne analgetike, jer lijekovi prva dva koraka nemaju potreban učinak. Odluku o imenovanju opojnih analgetika donosi vijeće. Morfij se obično koristi kao lijek. U nekim je slučajevima imenovanje ovog lijeka opravdano, ali treba imati na umu da je morfij jak i ovisnički lijek. Osim toga, nakon njegove upotrebe, slabiji analgetici više neće dati željeni učinak, a dozu morfija morat ćete povećati. Stoga, prije imenovanja morfija, anesteziju treba provesti s manje jakim opojnim analgeticima, poput promedola, bupronala, fentonila. Uzimanje opojnih lijekova za anesteziju treba obavljati strogo sat, a ne na zahtjev pacijenta, jer u protivnom pacijent može u kratkom vremenskom razdoblju dostići maksimalnu dozu. Lijek se daje oralno, intravenski, subkutano ili transdermalno. U potonjem slučaju koristi se anestetski flaster, namočen u analgetik i zalijepljen na koži..

Intramuskularne injekcije opojnih analgetika vrlo su bolne i ne osiguravaju ravnomjernu apsorpciju lijeka, pa treba izbjegavati ovu metodu.

Da bi se postigao maksimalan učinak, zajedno s analgeticima treba koristiti adjuvantne lijekove poput kortikosteroida, antipsihotika i antikonvulziva. Pojačavaju učinak ublažavanja boli kada je bol uzrokovana oštećenjem živaca i neuropatijom. U tom se slučaju doza lijekova protiv bolova može značajno smanjiti..

Da biste odabrali pravu metodu ublažavanja boli, prvo biste trebali procijeniti bol i pojasniti njezin uzrok. Bol se procjenjuje verbalnim ispitivanjem pacijenta ili vizualnom analognom skalom (VAS). Ova ljestvica predstavlja liniju od 10 centimetara na kojoj pacijent označava razinu boli koja je doživjela od "bez boli" do "najviše boli".

Procjenjujući sindrom boli, liječnik se također treba usredotočiti na sljedeće pokazatelje pacijentovog stanja:

• značajke rasta tumora i njihov odnos sa sindromom boli;
• funkcioniranje organa koji utječu na ljudsku aktivnost i kvalitetu života;
• mentalno stanje - anksioznost, raspoloženje, prag boli, društvenost;
• socijalni čimbenici.

Osim toga, liječnik mora uzeti povijest bolesti i fizički pregled, uključujući:

• etiologija boli (rast tumora, pogoršanje popratnih bolesti, komplikacije kao rezultat liječenja);
• lokalizacija žarišta boli i njihov broj;
• vrijeme pojave boli i njegova priroda;
• zračenje;
• povijest liječenja boli;
• prisutnost depresije i psiholoških poremećaja.

Prilikom propisivanja anestezije, liječnici ponekad pogriješe u odabiru sheme, čiji se razlog krije u pogrešnoj identifikaciji izvora boli i njezinog intenziteta. U nekim slučajevima to je krivo pacijenta, koji svoju bol ne želi ili ne može pravilno opisati. Tipične pogreške uključuju:

• imenovanje opioidnih analgetika u slučajevima kada se mogu izostaviti manje moćni lijekovi;
• neopravdano povećanje doze;
• pogrešan režim uzimanja lijekova protiv bolova.

Uz dobro odabranu shemu anestezije, pacijentova osobnost se ne uništava, dok se njegovo opće stanje značajno poboljšava.

Vrste lokalne i opće anestezije u onkologiji

Opća anestezija (analgezija) je stanje karakterizirano privremenim gašenjem osjetljivosti na bol cijelog organizma, uzrokovanim utjecajem lijekova na središnji živčani sustav. Pacijent je svjestan, ali ne postoji površna osjetljivost na bol. Opća anestezija uklanja svjesnu percepciju boli, ali ne blokira nociceptivne impulse. Za opću anesteziju u onkologiji se koriste uglavnom farmakološki lijekovi oralno ili injekcijom..

Lokalna (regionalna) anestezija temelji se na blokiranju osjetljivosti na bol na određenom području pacijentovog tijela. Koristi se za liječenje sindroma boli i u složenoj terapiji traumatskog šoka. Jedna od vrsta regionalne anestezije je blokada živa s lokalnim anesteticima, pri čemu se lijek ubrizgava u područje velikih živčanih debla i pleksusa. Time se uklanja osjetljivost na bol u području blokiranog živca. Glavni lijekovi su kicain, dicain, novokain, lidokain.

Spinalna anestezija je vrsta lokalne anestezije u kojoj se otopina lijeka ubrizgava u spinalni kanal. Anestetik djeluje na korijene živaca, što rezultira anestezijom dijela tijela ispod mjesta uboda. U slučaju da je relativna gustoća ubrizgane otopine manja od gustoće cerebrospinalne tekućine, tada je anestezija moguća i iznad mjesta uboda. Preporučuje se ubrizgavanje lijeka do kralježaka T12 jer u protivnom mogu biti poremećeni disanje i aktivnost vazomotornog centra. Točan pokazatelj ulaska anestetika u spinalni kanal je istjecanje tekućine iz igle štrcaljke.

Epiduralne tehnike su vrsta lokalnog anestetika u kojem se anestetici ubrizgavaju u epiduralnu, uski prostor izvan spinalnog kanala. Ublažavanje boli uzrokovano je blokadom kralježnice kralježnice, spinalnih živaca i izravnim djelovanjem sredstava za ublažavanje boli. To ne utječe ni na mozak, ni na kičmenu moždinu. Anestezija pokriva veliko područje, jer se lijek spušta i diže duž epiduralnog prostora na vrlo značajnoj udaljenosti. Ova vrsta ublažavanja boli može se primijeniti jedanput kroz iglu štrcaljke ili više puta kroz instalirani kateter. Uz sličnu metodu korištenjem morfija, potrebna je doza mnogo puta manja od doze koja se koristi za opću anesteziju.

Neurolysis. U onim slučajevima kada je pacijentu prikazana trajna blokada, provodi se postupak živčane neurolize, temeljen na denaturaciji proteina. Uz pomoć etilnog alkohola ili fenola uništavaju se tanka osjetljiva živčana vlakna i druge vrste živaca. Endoskopska neuroliza je indicirana za sindrom kronične boli. Kao rezultat postupka moguće je oštećenje okolnih tkiva i krvnih žila, pa se propisuje samo onim pacijentima koji su iscrpili sve druge mogućnosti anestezije i sa očekivanim životnim vijekom ne većim od šest mjeseci.

Uvođenje lijekova u miofascijalne polazišne točke. Trigger točke su male brtve u mišićnom tkivu koje su posljedica raznih bolesti. Bol se javlja u mišićima i fascijama (tkivima) tetiva i mišića. Za anesteziju koriste se blokade lijekova uz upotrebu prokaina, lidokaina i hormonskih sredstava (hidrokortizon, deksametazon).

Vegetativna blokada jedna je od učinkovitih lokalnih metoda ublažavanja bolova u onkologiji. Obično se koriste za ublažavanje nociceptivne boli i mogu se primijeniti na bilo kojem dijelu autonomnog živčanog sustava. Za blokade se koriste lidokain (učinak 2-3 sata), ropivakain (do 2 sata), bupivakain (6-8 sati). Vegetativna blokada lijekova može biti pojedinačna ili u tijeku, ovisno o težini sindroma boli.

Neurokirurški pristupi koriste se kao metoda lokalne anestezije u onkologiji kada se palijativni lijekovi ne mogu nositi s bolom. Obično se ova intervencija koristi za uništavanje putova kojim se bol prenosi iz pogođenog organa u mozak. Ova se metoda rijetko propisuje, jer može uzrokovati ozbiljne komplikacije, izražene oštećenom motoričkom aktivnošću ili osjetljivošću određenih dijelova tijela..

Pacijent kontrolirana analgezija. U stvari, bilo koja metoda ublažavanja boli u kojoj pacijent sam kontrolira potrošnju analgetika može se pripisati ovoj vrsti analgezije. Njegov najčešći oblik je upotreba kod kuće ne-opojnih droga poput paracetamola, ibuprofena i drugih. Mogućnost neovisnog odlučivanja o povećanju količine lijeka ili zamjene u nedostatku rezultata daje pacijentu osjećaj kontrole situacije i smanjuje anksioznost. U bolničkom stanju, kontrolirana analgezija odnosi se na ugradnju infuzione pumpe koja pacijentu donosi dozu intravenskog ili epiduralnog ublažavanja boli svaki put kada pritisne gumb. Broj isporuka lijekova dnevno ograničen je elektronikom, što je posebno važno za ublažavanje bolova opijatima.

Ublažavanje boli u onkologiji jedan je od najvažnijih javnozdravstvenih problema širom svijeta. Učinkovito upravljanje bolom je glavni prioritet koji je formulirao WHO, zajedno s primarnom prevencijom, ranim otkrivanjem i liječenjem bolesti. Imenovanje vrste terapije boli provodi samo liječnik, neovisni izbor lijekova i njihovo doziranje su neprihvatljivi.

Ublažavanje boli u modernoj onkologiji

preporuke:

Sindrom boli u karcinomu očituje se kod 35-50% bolesnika u ranim fazama malignog procesa. Kako bolest napreduje, do 80% osjeća umjerenu do jaku bol. U terminalnoj fazi boli gotovo sve - 95% pacijenata. Bol ometa spavanje, jedenje, kretanje, donošenje informiranih odluka, utječe na funkcioniranje organa i sustava.

Već smo pisali da u „Medicini 24/7“ više od polovice bolesnika ima III - IV stadij raka. Prvo što trebate učiniti kod pružanja palijativne skrbi takvim ljudima jeste ublažavanje boli. Stoga je za naš profil adekvatno ublažavanje boli jedno od najrelevantnijih područja rada..

U Rusiji postoje specifični problemi povezani s primanjem analgetika, posebno opojnih sredstava, i s nepoštivanjem nekih medicinskih ustanova s ​​preporukama WHO-a o ublažavanju boli.

Iako je, sudeći po našoj praksi, osnovni princip prilično jednostavan: "Ne pravite nagle pokrete." Uvijek započnite s minimalnim dozama, vrlo glatko nadogradite snagu ublažavanja boli i ne skačite s običnog ibuprofena izravno na morfij, "oduzimajući" pacijentu mnoštvo alternativnih slabijih opcija koje bi se dugo mogle koristiti.

Danas ćemo pokušati shvatiti koji su lijekovi potrebni za koga i kada, te kako se inače moderna medicina može nositi s boli.

Što je ionako bol?

I zbog kojih takvih grijeha priroda muči ljude? Službena definicija IASP-a (Međunarodne asocijacije za proučavanje boli) glasi: "Bol je neugodno osjetilno ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjima tkiva ili je opisano u smislu takvog oštećenja." Prevedimo na ljudski.

Bol je normalno da je važna i korisna za preživljavanje. Ovo je jasan signal mozgu iz nekog dijela tijela ili iz nekog unutarnjeg organa: "Hej, obratite pažnju, postoje ozbiljni problemi, treba nešto učiniti. Brzo!". Ovaj signalizacijski sustav omogućuje osobi da izbjegne previše ozbiljne ozljede i oštećenja: ako se osjećate nelagodno, trudit ćete se da više ne komunicirate s uzrokom svojih nevolja. To znači da je vjerojatnije da ćete ostati sigurni i gotovo nepovrijeđeni. Ovako se sve događalo tijekom evolucije.

Refleks povlačenja zdrav je biološki odgovor na akutnu bol

Ali u nezdravom tijelu onkološkog bolesnika (kao i pacijenta s kardiovaskularnom bolešću ili HIV-om ili, na primjer, tuberkulozom), bol gubi svoju korisnu signalizacijsku funkciju i, obrnuto, interferira s osnovnom terapijom i pružanjem palijativne skrbi. Pacijent postaje depresivan, gubi snagu potrebnu za borbu protiv bolesti. Sindrom kronične boli pretvara se u neovisnu patologiju koju je potrebno liječiti odvojeno.

Zato više od milijun ljudi u Rusiji treba pomoć za ublažavanje bolova svake godine. Štoviše, od 400 do 800 tisuća njih (prema različitim procjenama) treba opioidne analgetike.

Što i zašto boli od raka?

Da bi razumio koji je pristup potreban za ublažavanje boli, onkolog mora razumjeti njegov uzrok i porijeklo..

Jedna od velikih poteškoća u dijagnosticiranju karcinoma (maligne novotvorine) je ta što pacijent isprva često uopće nema bolove. Tumor može biti sitan, a opet premalen.

To se također događa ako tumor raste u labavim tkivima (poput mliječne žlijezde) ili raste unutar šupljine nekog organa (na primjer, želuca). Također, bez bola mogu se razviti one vrste raka u kojima nema čvrstih primarnih tumora - leukemija, maligne bolesti hematopoetičkog sustava.

U našoj praksi bilo je slučajeva kada su čak i stadiji IV onkoloških procesa bili asimptomatski - do pojave više metastaza pacijent nije bolovao.

U svim ostalim slučajevima, kada je prisutna bol, važno je da liječnik zna što ju je uzrokovalo. Iz razloga pojave razlikujemo tri glavne skupine.

Nociceptivna bol. Probude ga nociceptori - receptori za bol. Ti receptori su mreža razgranatih perifernih živčanih završetaka koji "spajaju" sve naše unutarnje organe u leđnoj moždini, kao i kosti i svaku točku na površini kože. U slučaju oštećenja (ili izloženosti koja prijeti oštećenju) bilo kojem dijelu tijela, nociceptori šalju signal leđnoj moždini koji, prvo, aktivira reflekse izbjegavanja (na primjer, povlačenje ruke u slučaju opekline), i drugo, "izvještava prema gore" - u mozak.

Shema prolaska nociceptivnih i drugih signala iz vanjskih podražaja

I tu je već složena interakcija talamusa, hipotalamusa i moždane kore pokreće stresne reakcije autonomnog živčanog sustava: proširene zjenice, povećani otkucaji srca, povišen pritisak itd. Mozak u nekom trenutku "obustavi" sve ostale živčane procese, jer bol Prvi prioritet. Za opstanak je važnija od svega ostalog - vjeruje mozak. A pacijent u ovom trenutku ne može normalno razmišljati i raditi bilo koje druge stvari..

Kod onkoloških bolesti nociceptivna bol najčešće je reakcija na sam tumor ili metastaze. Dakle, metastaze u kralježnici mogu dati proboj, oštru bol kada pacijent promijeni položaj tijela..

Neuropatska bol. Njegov uzrok je poremećaj u radu živčanih struktura - živaca, leđne moždine ili mozga. Kombinira dva čimbenika: s jedne strane, intenzitet - pacijent je u velikoj boli, ponekad čak ni moćni analgetici ne pomažu. S druge strane, lokalizacija je teška. Za razliku od akutne nociceptivne boli, pacijent često ne može točno reći gdje je bol..

Ova je bol uzrokovana rastom tumora ili metastazama kada pritisnu, primjerice, na kralježnicu ili zabode živčane korijene. Nažalost, uzrok mogu biti i nuspojave antikancerogenih tretmana..

Disfunkcionalna bol. Slučaj kada nema organskih uzroka boli, ali ne odlazi: na primjer, tumor je već uklonjen, izlječenje nakon operacije je prošlo, ali bol ostaje. Događa se da je bol, prema samom pacijentu, mnogo jača nego što bi trebala biti sa njegovim zdravstvenim stanjem.

U takvim slučajevima mora se uzeti u obzir psihološko stanje pacijenta. Snažan stres može značajno utjecati na promjene u percepciji, pa sve do potpuno psihogene boli.

Naša klinička praksa pokazuje koliko znanje o onkološkoj psihologiji pomaže u takvim slučajevima. U Rusiji, svi liječnici na to ne obraćaju pažnju, iako upravo u takvoj situaciji pomaže stabilizirati pacijentovo stanje i smanjiti njegov bolni sindrom boli.

Dodatni komplicirajući "bonusi" glavnim vrstama boli protiv raka dodaju bolne manifestacije nuspojava od same antikancerogene terapije:

• bol tijekom ozdravljenja nakon operacije;
• grčevi i grčevi;
• ulceracija sluznice;
• bolovi u zglobovima i mišićima;
• upala kože, dermatitis.

Moderni liječnici koriste sve precizniju doziranu terapiju zračenjem, sve više "preciznih" ciljanih lijekova i manje traumatične operacije kako bi smanjili učestalost i ozbiljnost takvih neugodnih nuspojava. Danas mi u klinici izvodimo, na primjer, mnogo više kirurških intervencija endoskopskim i laparoskopskim metodama - kroz tanke punkcije ili vrlo male (1–1,5 cm) ureze u koži. Sve se metode svode na isto: produžuju pacijentov normalan život.

Koliko boli, u bodovima?

Da bi odabrao adekvatnu analgeziju, liječnik mora shvatiti koliko je bolna osoba, pokušati shvatiti točno gdje boli i koliko dugo. O tome ovisi i određivanje recepta za ublažavanje boli. Uz pojašnjenje pitanja o prirodi i lokalizaciji boli, liječnik nužno procjenjuje njen intenzitet.

U cijelom svijetu za to se koriste NOS vage (numerološka skala ocjenjivanja) i VAS (vizualna analogna skala) ili hibridne varijante, ovisno o dobi i stanju pacijenta. Standardna pitanja mogu biti teško odgovoriti za vrlo malu djecu i vrlo starije osobe, kao i za bolesnike s oštećenjem kognitivnih funkcija. Ponekad morate raditi s takvim samo zbog ponašanja i izraza lica..

Ljestvica boli od 0 (ništa ne boli) do 10 (nepodnošljivo bolno)

Istodobno, važno je dobiti što je moguće više dodatnih informacija: ako pacijent vjeruje da je toleriranje vrijedno zanimanje, a žaliti se nedostojno, ili se pokaže da je pacijent imao razdoblja zlostavljanja i ovisnosti, to može prilagoditi terapiju sindroma boli.

Već smo se dotakli teme rada s psihološkim stanjem pacijenta, a opet ćemo se dotaknuti - važno je to zapamtiti i za liječnike i za pacijentovu rodbinu. WHO je čak uveo poseban koncept za to: totalna bol. Obuhvaća ne samo fizičke podražaje, već i emocionalne i socijalno negativne aspekte pacijentovog života..

Uzimajući u obzir višekomponentni niz razloga za povećanje boli, svjetska medicinska zajednica prepoznaje najuspješniju ideju „multimodalne“ terapije - kada se uz liječenje lijekovima koristi i tjelesna aktivnost u skladu s pacijentovom snagom, tehnikama opuštanja i psihoterapijom. Sve to stvara uvjete u kojima bol prestaje zauzimati središnje mjesto u pacijentovom životu, ustupajući mjesto važnijim i zanimljivijim područjima..

Kako se liječi bol od raka ili gdje vodi ljestvica za ublažavanje bolova

Vjerojatno svaki liječnik smatra da su lijekovi koji su u njegovom osobnom praktičnom iskustvu najučinkovitiji ispravnijim i uspješnijim. Ali svaki onkolog, pokušavajući ublažiti sindrom boli, trebao bi se sjetiti preporuka WHO-a za liječenje bolova u karcinomu.

Te su preporuke izgrađene u obliku „ljestvi“ s tri koraka još davne 1986. godine i od tada su osnovni postulati ostali nepromijenjeni..

Prva razina. Za blagu bol započnite s netrokotičkim analgeticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima i lijekovima (NSAID / NSAID). To su uobičajeni OTC paracetamol, ibuprofen, aspirin itd. Za bolove u mišićima i zglobovima propisuje se diklofenak i drugi.

Shema djelovanja NSAID - oni blokiraju enzim ciklooksigenazu, smanjujući sintezu prostaglandina, smanjujući tako osjetljivost receptora boli.

Takvi lijekovi ne izazivaju ovisnost i ovisnost, ali u velikoj dozi mogu naštetiti gastrointestinalnom traktu, pa se doza ne može povećavati neograničeno i nekontrolirano, kako se ne bi komplicirala situacija sa krvarenjima u želucu..

Druga faza. Nadalje, ako se pojača bol, propisani su kodein i tramadol. To su "laki" opijati. Djeluju zbog činjenice da se vežu za opioidne receptore središnjeg živčanog sustava i tamo zamjenjuju endorfine.

Endorfini su neurotransmiteri, čija je jedna od funkcija suzbijanje slabih impulsa boli iz leđne moždine do mozga. To nam omogućuje da ne plačemo od boli svaki put kad stavimo laktove na stol ili skočimo s visine od pola metra. Ali s intenzivnom boli, proizvodnja endorfina opada. Otpuštaju se opioidni receptori, živčani impulsi se ne inhibiraju, osoba doživljava bol.

Ovako se ponaša inhibicijski interkalarni neuron - oslobađa endorfine koji blokiraju dolazni živčani impuls da mozak "ne obraća pažnju"

Tramadol se uzima zajedno s analginom, paracetamolom i drugim lijekovima prve faze - učinak je složen: istodobni učinak i na središnji i na periferni živčani sustav.

Važno je da je tramadol, iako je opijat, ne-opojni analgetik. Pacijentu je lakše dobiti ga i ne treba se bojati potencijalne ovisnosti.

Treći korak. Liječnik i njegov pacijent nalaze se u ovoj fazi, kad su mu slabi opijati već prestali pomagati. U igru ​​dolaze jaki opijati, od kojih je glavni morfij. Jaki opijati vežu se na opioidne receptore mnogo pouzdanije od slabih, pa stoga djeluju snažnije. Međutim, ovaj je učinak skup: ovi lijekovi već mogu biti ovisni - ali samo ako se koriste pogrešno i nekontrolirano.

Stoga se počinju penjati na treći korak jednako postupno. Propisati buprenorfin ili fentanil, čija je učinkovitost 50% i 75% u odnosu na morfin - i oni se primjenjuju strogo prema rasporedu, počevši od minimalne doze. Pod nadzorom liječnika, uz postupno preporučeno doziranje i učestalost primjene, s postupnim povećanjem "snage", vjerojatnost razvoja patološke ovisnosti izuzetno je mala.

Važno je da se u svakoj fazi može koristiti takozvani adjuvans, odnosno pomoćna terapija. Pomoćni lijekovi sami ne ublažavaju bol, ali u kombinaciji s glavnim analgeticima ili pojačavaju njihovo djelovanje ili neutraliziraju nuspojave. U ovu skupinu spadaju antidepresivi, kortikosteroidi, antiemetički i antikonvulzivi, antihistaminici itd..

Zašto je tako važno slijediti smjernice i principe WHO-a?

Dakle, WHO pruža osnovna načela i preporuke za gladak prijelaz iz koraka u korak, koji pomažu u izbjegavanju slijepih ulica u terapiji - kada se bol pojačava, a više nema načina za suočavanje s njom..

To se događa ako onkolog propisuje opioidne lijekove prije vremena ili u dozi većoj od potrebne. Ako skočite s ketorola na promedol (kao što to, na žalost, neki liječnici - neki zbog neiskustva, neki zbog nedostatka potrebnih lijekova), u početku učinak može premašiti očekivanja. Ali tada se ispostavi da će bol zahtijevati povećanje doze brže nego što je propisano sigurnim režimom. Koraci će se završiti prije nego što dovršite potrebni broj koraka. U tom slučaju liječnik sam oduzima sredstva za liječenje.

I ispravno je odmah reći liječniku o boli. Jer postoji jedan neugodan paradoks u liječenju sindroma boli: što duže podnosite, teže se riješite boli. Činjenica je da produljena dugotrajna bol znači dugotrajno i ustrajno uzbuđivanje istih vodljivih živčanih putova. Nociogene živčane stanice, recimo, "navikavaju" se provoditi impulse boli i dolazi do njihove osjetljivosti - povećanja osjetljivosti. U budućnosti oni lako reagiraju bolnim odzivom čak i na slabe i bezopasne utjecaje. Ovakav bol postaje mnogo teži.

Što osim injekcija?

Strogo govoreći, samo injekcije, drugim riječima, injekcije se pokušavaju ne koristiti u modernoj anesteziji. Odabir najviše bolne metode primjene za ublažavanje boli nekako je nelogičan.

Stoga je Transdermalna metoda primjene sve popularnija sada u obliku flastera.

Za razliku od injekcija, pacijentu je to što je moguće više. Ima i svoja ograničenja, naravno - u pogledu tjelesne temperature, u količini potkožnog masnog tkiva, ali u većini slučajeva je dobro:

• lijek (obično fentanil) otpušta se postupno, traje 72 sata;
• ne zahtijeva praćenje vremena uzimanja tableta ili primjene lijekova;
• isključuje predoziranje (ovo je važno za opojni analgetik).

Fentanil flaster - snažno, sigurno i ugodno ublažavanje boli

Medicinska blokada živaca i autonomnih pleksusa. Anestetik, lijek za "smrzavanje", ubrizgava se izravno u mjesto projekcije živca kroz koje se prenosi bol iz organa zahvaćenog rakom. Ovisno o vrsti sredstva za ublažavanje boli i nozologiji (vrsta tumora), to se provodi s različitom učestalošću - od jednom tjedno do jednom svakih 6 mjeseci. Metoda je široko rasprostranjena, jer gotovo da nema kontraindikacija.

Spinalna anestezija. Lijek (morfin, fentanil) ubrizgava se u spinalni kanal u kojem leži leđna moždina. Kroz cerebrospinalnu tekućinu i krvotok, lijek ulazi u mozak i "isključuje" osjetljivost, mišići se opuštaju. Metoda se koristi kod vrlo akutne i intenzivne boli.

Epiduralna anestezija. Da, to se ne radi samo za trudnice. Isti lijekovi kao za spinalnu anesteziju ubrizgavaju se u šupljinu između dura maternice i zidova spinalnog kanala. Epiduralna anestezija koristi se u kasnijim fazama, s metastatskim lezijama kostiju, kada se bol ne ublažava injekcijama i oralnim lijekovima.

Palijativna kemoterapija, ciljana i zračna terapija. Ne koristi se za uništavanje tumora, već za jednostavno smanjivanje kako bi se oslobodili začepljeni živčani čvorovi koji uzrokuju bol..

Neurokirurške metode. Neurokirurg reže korijenje spinalnih ili kranijalnih živaca. To ne dovodi do gubitka motoričke aktivnosti (iako može zahtijevati rehabilitaciju), ali mozak je uskraćen za sposobnost primanja signala boli na tom putu.

Radiofrekventna ablacija (RFA). U našem prvom postu o palijativnoj medicini priložili smo video o tome kako je ova metoda pomogla pacijentu da se riješi boli u posljednjem stadiju raka. Tada se RFA koristi kako bi se uništile metastaze koje su pritiskale na živčane korijene leđne moždine..

U slučajevima kada je nemoguće uništiti metastaze ili sam tumor, RFA se može koristiti za uništavanje živčanih putova koji provode. To je slično prethodnoj verziji, samo kirurg ne operiše skalpelom, već posebnom iglom zagrijanom radiofrekvencijskim oscilacijama na visoku temperaturu.

Neuroliza endosonografijom. Neuroliza je uništavanje živčanog puta koji provodi bol pomoću posebnih kemijskih otopina. Pod nadzorom ultrazvuka endoskop se dovodi točno do celijakijskog (solarnog) živčanog pleksusa kroz gastrointestinalni trakt, a dio živčanih vlakana je uništen. Analgetski učinak postupka javlja se u 90% slučajeva raka želuca ili, na primjer, gušterače. Rezultat postupka štedi se od mjeseca do godine u rijetkim slučajevima. Sve ovisi o brzini razvoja tumora. Unatoč činjenici da bi ih u slučaju upotrebe analgetskih lijekova morali koristiti svaki tjedan.

Vertebroplastika. Ovu metodu možemo objasniti pomoću živog primjera iz vlastite prakse. Oštećenje kralježnice metastazama dovodi do uništenja tijela kralježaka. Kostna struktura kralježaka je deformirana, dolazi do kompresije (cijeđenja) korijena kralježnice. Postoji radikularni kompresor jabuke, koji je popraćen jakom boli. Vertebroplastika jača tijelo zahvaćenog kralješka tako da prestaje pritiskati na korijene živaca.

Operacija je minimalno invazivna, provodi se pod lokalnom anestezijom i kontrolom računalne tomografije. U tijelo kralješka umetnuta je posebna kanila-igla, istodobno se visina kralješka vraća posebnim instrumentima. Koštani cement ubrizgava se u kralježničnu šupljinu. Rezultat intervencije prati se i CT pregledom. U 98% slučajeva vertebroplastika uklanja bol odmah nakon završetka operacije. Period rehabilitacije je minimalan, nakon nekoliko sati pacijent može zauzeti uspravan položaj.

Dakle, danas dobar onkolog ima mnogo mogućnosti pomoći pacijentu koji boluje. Uvjereni smo da, bez obzira na stadij raka, osoba može imati normalan životni život što duže, bez ograničenja i patnje..

Glavna bol je nesavršenost sustava

Problem nedovoljne opskrbe snažnim analgeticima za pacijente s teškim dijagnozama jedan je od, oprostite, bolnih problema ruske onkologije, a posebno palijativne medicine općenito..

Da, reći ćete da su u našoj privatnoj klinici svi ti procesi uspostavljeni, pacijenti i njihova rodbina ne moraju provesti tjednima da bi „izbacili“ potreban pečat na recept liječnika, a zatim osvojiti besplatan paket lijeka iz ljekarne. Ali naši liječnici rade u javnim bolnicama dugi niz godina, svaki tjedan primamo pacijente koji su tek došli odatle, tako da nam je ozbiljnost situacije jasna.

Nakon samoubojstva kontraadmirala Apanasenka 2014. godine, započeo je određeni napredak, ali nije sve tako ružičasto kako je obećano..

Pacijenti se, pak, plaše uzimati tramadol smatrajući ga nečim sličnim heroinu. Nadamo se da je dio članka u kojem objašnjavamo o „ljestvicama“ SZO malo usmjerio ove informacije u glavama građana.

Kako taj strah, a time i potencijalna nepotrebna bol, ne ostaje, objasnite nam koji je postupak neophodan za dobivanje opojne droge.

Tko napiše recept?

• onkolog,
• lokalni terapeut,
• liječnik bilo koje specijalnosti koji je osposobljen za rad s opojnim i psihotropnim tvarima.

Koliko dugo djeluje recept?

15 dana. Dovoljno za bilo koji "odmor". Ali ako je hitno potreban, onda se može otpustiti na odmor ili vikend.

Trebam li donirati ampule?

Ne. Prema zakonu, niko nema pravo zahtijevati od pacijenta ili njegove obitelji da predaju korištene ampule, gipsa i pakete od opojnih analgetika.

Može li srodnik primiti recept i lijekove u ime pacijenta?

• Da bi napisao recept, liječnik mora obaviti fizički pregled. Ali ako pacijent ne može doći u bolnicu, ima pravo nazvati liječnika kod kuće..
• Još morate poslati nekoga u blizini na kliniku radi pečata - potreban je pečat medicinske ustanove na recept.
• I sam pacijent i njegov ovlašteni predstavnik (s putovnicom i kopijom pacijentove putovnice) mogu lijek primati u posebno određenoj ljekarni

Što učiniti ako imate poteškoće s lijekovima protiv bolova?

• Nazovite telefonsku liniju Ministarstva zdravlja: 8-800-200-03-89,
• Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
• Društvu za osiguranje koje vam je izdalo policu obveznog medicinskog osiguranja.

Zaključno, želio bih nekako sažeti sve što je rečeno o ovoj teškoj temi:

1. Bol se ne može tolerirati! Riječi "narkotički analgetici" ne moraju se bojati; razumnim pristupom i pridržavanjem preporuka kompetentnog liječnika pacijent ne riskira da nastane ovisnost. Prema informativnim dopisima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, svi pacijenti trebaju biti pod anestezijom.
2. Moderna sredstva za ublažavanje bolova u kombinaciji s pomoćnim lijekovima pružaju liječniku puno mogućnosti za uspješno ublažavanje boli. Ozbiljna prtljaga iskustva „Lijeka 24/7“ potvrđuje: čak i u posljednjim fazama onkološkog procesa, čak i kod neizlječivih pacijenata, gotovo uvijek postoji prilika da se čovjek održi svijest i normalan kvalitet života bez patnje.
3. U posljednje 4 godine procedura pribavljanja lijekova za pacijente bila je malo pojednostavljena, iako je za same proračunske medicinske ustanove sve još uvijek krajnje birokratsko. Ukinut je FSKN, što je liječnicima također olakšalo život. Da, pred nama je još puno posla. Primjerice, kako bi konačno formirali jedinstveni registar pacijenata kojima su potrebni opojni analgetici, o čemu se govori od 2015. godine. No, pomaci se olakšavaju u postupku nabave lijekova protiv lijekova na recept u Rusiji..

Neka vam ništa ne naudi vrlo, vrlo dugo!

Materijal je pripremio zamjenik glavnog liječnika za medicinski rad klinike "Medicina 24/7", kandidat medicinskih znanosti Sergeev Petr Sergeevich.