Značajke endoskopske semiotike i anti-Helicobacter pylori terapije želučanih MALT limfoma

Limfomi gastrointestinalnog trakta pokrivaju 14% do 27% svih ekstranadnih lezija i čine 1% do 15% svih malignih tumora gastrointestinalnog trakta. Najčešće je zahvaćen želudac (50-75%), relativno rjeđe tanko crijevo (20-35%

Limfomi gastrointestinalnog trakta pokrivaju 14% do 27% svih ekstranadnih lezija i čine 1% do 15% svih malignih tumora gastrointestinalnog trakta. Najčešće je zahvaćen želudac (50–75%), razmjerno rjeđe tanko crijevo (20–35%). Limfomi debelog crijeva javljaju se u 5-10% slučajeva. Primarni ne-Hodgkinovi limfomi jednjaka prepoznati su kao najrjeđi [1].

1983. Brooks i Enterline [2] proveli su kliničku i morfološku studiju, u kojoj su pokazali da se nodalni i ekstruodalni limfomi razlikuju u biološkim svojstvima i da ekstododalni limfomi imaju povoljniju prognozu.

Brooks i Enterline prvi su primijetili patogenetsku vezu između kronične upale želučane sluznice i razvoja limfoma. Pretpostavlja se da mnoge vrste limfoma želuca predstavljaju zloćudnu transformaciju benignih i dugotrajnih limfocitnih lezija želuca. Autori su zaključili da dugotrajna antigena stimulacija, zajedno s autoimunim fenomenom u stanicama želučane sluznice, uglavnom dovodi do pojave zloćudnog klona. Ovu su hipotezu potvrdili rezultati kliničkih i morfoloških ispitivanja provedenih u limfomima pljuvačke i štitnjače. Pokazano je da se limfomi tih žlijezda mogu pojaviti na pozadini kroničnog tiroiditisa i sialoadenitisa sa ili bez Sjogrenovog sindroma..

P. Isaacson i D. H. Wright [3] skrenuli su pozornost na činjenicu da se većina primarnih želučanih limfoma razvija na pozadini kroničnog gastritisa. Štoviše, pokazalo se da su i druge varijante ekstranadnih limfoma povezane s kroničnim upalnim procesima. Helicobacter pylori, gram-negativna bakterija u obliku spirale, prvo izolirana iz uzoraka gastrobiopsije australskih istraživača Warrena i Marschall 1983. godine, dokazano je da je uzrok velike većine slučajeva kroničnog gastritisa. Dovodi do pojave čira na želucu, dvanaestopalačnog čira, jedan je od faktora rizika za adenokarcinom želuca.

Pokazano je da s iskorjenjivanjem ovog mikroorganizma simptomi kronične upale postaju manje intenzivni, a stupanj limfocitne infiltracije opada. Godine 1993. predstavljeni su dokazi da H. pylori igra važnu ulogu u nastanku podskupine želučanog limfoma tipa MALT [4]. Brojni autori [5] izrazili su mišljenje da H. pylori uzrokuje poremećaj fizioloških i imunoloških procesa, oksidativno oštećenje DNK i proliferaciju i hematopoetskih i želučanih stanica sluznice. Kasnije je utvrđeno da je 90% bolesnika s MALT limfomom inficirano H. pylori [6, 7, 8]. Pokazano je i da H. pylori izravno i kroz citotokin uzrokuje proliferaciju T stanica i makrofaga, što je povezano s oslobađanjem citokina (interleukin-2 i interleukin-6). Potonje pak izaziva proliferaciju B stanica, potiče razvoj limfoidnih folikula i limfocitnih agregata u debljini želučane sluznice [9].

Materijali i metode istraživanja

Proučavali smo endoskopsku sliku želučanih limfoma kod 250 bolesnika, dok je lezija u 160 (64%) bolesnika smatrana primarnom, a u 90 (36%) bolesnika - kao sekundarna, promatrana u RCRC-u od 1995. godine, od čega je bilo 99 bolesnika s MALT- limfom želuca. Endoskopski i endosonografski kriteriji za dijagnozu limfoma MALT-a, njegova diferencijalno dijagnostička obilježja razvijeni su i procijenjena terapija lijekovima.

Rezultati i njihova rasprava

Pažljivom analizom razvoja bolesti otkrili smo da je u skupini s primarnim želučanim limfomom gotovo trećina (32%) bolesnika imala gastroenterološku povijest: čir na želucu, kronični atrofični, hipertrofični ili miješani gastritis, često povezan s infekcijom H. pylori.

Prema našim opažanjima, trajanje gastroenterološke patologije prije utvrđivanja prisutnosti tumora u skupini s primarnim želučanim limfomom vrlo je promjenjivo: tijekom prva tri mjeseca dijagnoza je postavljena u 30,6% (49 bolesnika), u roku od 6 mjeseci u 18,1% (29 bolesnika), u razdoblju od 6 do 12 mjeseci u 15,6% (25 bolesnika). Zasebno, treba napomenuti da je kod gotovo jedne trećine bolesnika (27,5% - 44 pacijenta) dijagnoza primarnog želučanog limfoma uspostavljena godinu dana kasnije (tablica 1).

Također treba posebno napomenuti da je dijagnoza primarnog želučanog limfoma u 8% bolesnika otkrivena tijekom rutinskog pregleda na istodobnu patologiju, a pokazalo se da je dijagnostički nalaz, budući da je bolest kod nekih bolesnika bila asimptomatska.

U skupini bolesnika s sekundarnim lezijama želuca od trenutka uspostavljanja dijagnoze primarne lokalizacije procesa do vremena otkrivanja želučanih lezija, vrijeme je bilo drugačije i prikazani su u tablici. 2.

Kao što se može vidjeti iz podataka prikazanih u tablici, oštećenje želuca u većini slučajeva razvilo se u prve dvije godine od početka bolesti, što diktira potrebu za obveznim periodičnim endoskopskim pregledima želuca kako bi se pravovremeno otkrila njegova metastatska lezija u limfomima.

U našem radu infiltrativno-ulcerativne i infiltrativne lezije želuca najčešće su se događale sa želučanim limfomima - 28,4%, odnosno 21,6%, tada se ulcerozni oblik rasta tumora javlja u 14,8%. Gastritis slična varijanta tumora zabilježena je u 14,4%. Mješoviti i egzofitni oblici rasta tumora bili su rjeđi - 12,0%, odnosno 8,8%.

Štoviše, kako pokazuje analiza naših podataka, kod MALT limfoma prevladavao je oblik rasta sličan gastritisu koji je iznosio 34,3%.

Endoskopska slika gastritis-sličnog oblika želučanog limfoma je najviše varijabilna i, prema prevladavanju makroskopskih znakova, može se očitovati kao:

Naravno da je takva podjela razmjerno proizvoljna, te nas oblici razlikuju prema učestalosti najizraženijih naznačenih znakova koji simuliraju jedan ili drugi oblik gastritisa (tablica 3).

Analizirajući dobivene podatke, najčešće je kod 33,4% zabilježen površni antralni gastritis, erozivni gastritis postao je drugi najčešći - 25,0%, s istom učestalošću u 22,2% postoji žarišni hiperplastični gastritis i miješani gastritis.

S gastritisom sličnim oblikom želučanog limfoma u obliku antralnog gastritisa, kao što slijedi iz same definicije, vizualne manifestacije tumora simuliraju upalne promjene u antrumu želuca, koje smo primijetili u 33,4%. Sa očuvanom elastičnošću stomačnih zidova, javlja se pastuh, slabost i žarišna hiperemija sluznice antruma želuca, naizmjenično s područjima bjelkaste boje, pojačano kontaktno krvarenje. Kao i za druge opcije, izgled staklastog sjaja je karakterističan. Tijekom biopsije smanjuje se pokretljivost i elastičnost sluznice, primjećuje se njegova fragmentacija.

Promjene želučanog limfoma u obliku erozivnog gastritisa primijećene su u 25,0% slučajeva, a karakterizira ih prisutnost višestrukih površnih akutnih erozija nepravilnog ili proreznog oblika na pozadini pastozne, neravnomjerno hiperemične sluznice s pojačanim vaskularnim uzorkom. Mjesta erozije mogu se lokalizirati u različitim dijelovima želuca, izmjenjujući se s nepromijenjenom sluznicom ili zauzimati izolirano, ograničeno područje. Elastičnost zidova u pravilu ostaje očuvana ili malo smanjena.

Limfom želuca u obliku lokalnog hiperplastičnog gastritisa. Ova vrsta limfoma primjećuje se u 22,2% slučajeva, a karakterizira je umjereno neujednačeno zadebljanje nabora na ograničenom području, češće duž veće zakrivljenosti i u proksimalnom želucu, ponekad s prijelazom na prednji ili stražnji zid. Elastičnost zida je sačuvana, pokretljivost nabora može se održavati ili smanjiti. Površina nabora prekrivena je viskoznom staklenom sluzi i olabavljena je. S insuflacijom, nabori sluznice zahvaćenog područja, u pravilu se ne ispravljaju u potpunosti..

U našem istraživanju, infekcija H. pylori otkrivena je kod gotovo svih bolesnika s malom staničnom varijantom i iznosila je 96,7%, s intermedijarnom varijantom želučanog MALT limfoma - 90%, za razliku od MALT miješanih staničnih limfoma u kojima je učestalost infekcije bila samo 53,8%.

Otkrivajući infekciju H. pylori, utvrdili smo i stupanj kontaminacije. Pokazalo se da se u malim staničnim MALT limfomima visoka stopa infekcije češće kombinira s izraženim stupnjem kontaminacije (75,9%) nego u ostalim pod-varijantama. Dakle, u bolesnika s intermedijarnom varijantom, prisutnost infekcije H. pylori popraćena je izraženim stupnjem kontaminacije znatno rjeđe i otkrivena je u 38,9%, a kod miješanih MALT limfoma izražen stupanj kontaminacije pronađen je u 57,1% bolesnika..

Umjereni stupanj kontaminacije u sitnim staničnim tumorima nađen je u 20,7%, u intermedijarnoj varijanti češće u 61,1%, a kod miješanog MALT limfoma - u 14,3%.

Nizak stupanj kontaminacije H. pylori izuzetno je rijedak u bolesnika sa želučanim MALT limfomom; otkriven je samo kod tri bolesnika..

Terapija za pacijente s primarnim MALT limfomom ima niz značajki. To je zbog činjenice da je u svjetskoj praksi prikupljeno relativno malo iskustva u korištenju svih vrsta terapijskih učinaka - anti-Helicobacter pylori terapija, kemoterapije, zračenja i kirurškog liječenja te njihovih kombinacija..

Anti-Helicobacter pylori terapija koristila nas je tek u fazi I (klasifikacija Lugano, 1993.) malenog staničnog MALT limfoma. Liječenje je provedeno u skladu s preporukama Međunarodnog protokola LY03 za proučavanje niske stupnjeve želučanih MALT limfoma [10]. Koristili smo trokomponentnu shemu prve linije eradikacijske terapije, uključujući istodobnu upotrebu sljedećih lijekova 10-14 dana:

Kao rezultat liječenja, 14 bolesnika (87,5%) od 16 bolesnika postiglo je potpunu remisiju, a 2 bolesnika (12,5%) pokazala su stabilizaciju bolesti..

Terapijski učinak antibiotske terapije ostvario se postupno. Utvrdili smo redoslijed nestanka manifestacija bolesti. Prvo su otklonjeni klinički simptomi: bol, žgaravica, mučnina, nelagoda u želucu.

Nakon iskorjenjivanja H. pylori, vizualno endoskopske manifestacije tumorskih lezija postupno su se smanjivale: veličina tumorske lezije, submukozna infiltracija se smanjivala, kalibar mukoznih nabora smanjio, specifični ulcerozni defekti bili su ožiljci, tada je obnovljena normalna arhitektonika sluznice, a deformacija stijenke želuca je nestala..

Potrebno je usredotočiti se na činjenicu da je vrijeme početka punog terapijskog učinka vrlo promjenjivo. Potpuna remisija, potvrđena histološkim i imunološkim pregledom uzoraka gastro-biopsije, dijagnosticirana je u bolesnika koji su liječili anti-Helicobacter pylori u roku od 2 do 10 mjeseci (medijan 5,5 mjeseci).

To znači da je liječenje malih staničnih MALT limfoma primjenom anti-Helicobacter lijekova terapija koja se provodi u samo 10-14 dana, ali naknadno zahtijeva uravnoteženo dinamičko promatranje i ispravnu procjenu promjena koje se događaju. Brzina početka potpunog kliničkog blagostanja neizravni je pokazatelj predviđanja terapijskog učinka..

Od 14 pacijenata s potvrđenom potpunom remisijom zbog terapije anti-Helicobacter pylori, samo je jednom pacijentu u dobi od 51 godine dijagnosticiran ponovni nastanak bolesti tijekom naknadnog pregleda 7 mjeseci nakon završetka liječenja, bez ikakvih kliničkih manifestacija. Tumačenje endoskopske slike bilo je teško: postavljena je diferencijalna dijagnoza između erozivnog gastritisa i minimalnih manifestacija limfoma. Recidivi su potvrđeni imunomorfološkim studijama. Nakon toga, pacijent je primio uzastopno liječenje Leukeranom (klorambucil), COP s učinkom za koji smo smatrali da stabilizuje bolest. Uzimajući u obzir kliničko stanje, kao i prisutnost teške popratne patologije, odlučeno je da se kirurško liječenje ne primjenjuje, a pacijenta se ostavlja pod dinamičkim nadzorom. Tijekom sljedećih 36 mjeseci, pacijenta se redovito pregledava (svakih 4–5 mjeseci). Tijekom ovog razdoblja promatranja, progresija bolesti nije se dogodila do danas..

Ovo promatranje pokazuje posebnost limfoma malih stanica MALT-a. Kombinacija kliničkog blagostanja i objektivnih podataka o stabilizaciji omogućuje dugoročno praćenje pacijenata na pozadini redovitog potpunog pregleda.

Dakle, terapija anti-Helicobacter pylori kompetentna je i učinkovita u primarnim MALT limfomima želuca, ali uz obavezno strogo pridržavanje indikacija za njegovu uporabu - I faza postupka s malom lokaliziranom lezijom sluznice i submukoznih slojeva kod H. pylori-pozitivnih tumora. Obavezno je dinamično istraživanje tumorskog supstrata na prisustvo H. pylori, čije je iskorjenjivanje neophodno za primjenu antitumorskog učinka. Nedostatak eradikacije H. pylori zahtijeva uporabu kemoterapije s ponovljenim tečajevima antibiotske terapije.

MALT želučani limfom: trenutno stanje

• KLJUČNE RIJEČI: Helicobacter pylori, MALT limfom, epidemiologija, patogeneza, kemoterapija

Prosječna incidencija limfoma želučanog MALT-a je 1 na 100.000 stanovnika godišnje [1]. Međutim, učestalost maltoma vrlo varira. Tako, u sjevernoj Africi učestalost želučanih maltoma doseže 6,3 na 100 000 godišnje kod muškaraca i 3,8 na 100 000 kod žena, dok je u Njemačkoj prosječna incidencija MALT želučanih limfoma 0,2 na 100 000 stanovnika godišnje [ 2]. Limfoidno tkivo povezano s mukozom (MALT) čini 7,6% svih ne-Hodgkinovih limfoma. Proces se može dogoditi u bilo kojoj izvanstrašnoj zoni, ali većina (trećina svih slučajeva) su limfomi želuca [3]. Prosječna dob incidencije želučanih MALT limfoma je 61 godina [4]. U 90% bolesnika razvoj želučanih MALT limfoma povezan je s Helicobacter pylori [5]. Podaci iz mjerodavnih izvora pokazuju da se učestalost MALT želučanih limfoma u ekonomski razvijenim zemljama smanjuje, što je posljedica smanjenja razine infekcije H. pylori [6]. Prosječna incidencija MALT želučanih limfoma kod žena nešto je viša nego u muškaraca, omjer je 1,1–1,2: 1 [7].

Kronični gastritis povezan s H. pylori, karcinom želuca i želučani MALT limfom. Što je zajedničko?

H. pylori je rasprostranjen u ljudskoj populaciji. U visoko razvijenim zemljama infekcija H. pylori u općoj populaciji iznosi 30%, a kod osoba starijih od 50 godina - više od 50% [8]. U zemljama u razvoju stopa zaraze H. pylori prelazi 60–70% [9].

MALT limfom usko je povezan s kroničnim upalnim procesima popraćenim povećanom proliferacijom ekstruodalnog limfoidnog tkiva. U 90% slučajeva faktor koji potiče kroničnu upalu želučane sluznice je H. pylori [10]. Dakle, gastritis povezan s H. pylori gotovo uvijek prethodi nastanku MALT limfoma [11]. Pokazano je da je hiperplazija limfoidnog tkiva u rashladnoj tekućini (MALT) povezana s aktiviranjem H. pylori T-limfocita [12]. T-limfociti osjetljivi na H. pylori stimuliraju proliferaciju B-limfocita, praćeno stvaranjem organiziranog limfoidnog tkiva u rashladnoj tekućini. Međutim, samo nekoliko bolesnika s hiperplazijom limfoidnog tkiva razviju limfom želuca..

Dokazano je da je pojava želučanog MALT limfoma posljedica ljudskih genetskih čimbenika i stupnja virulencije H. pylori. Dakle, kad uđe u makroorganizam, H. pylori kontaktira receptore nalik cestarini (TLR) sluznica probavnog trakta. Stanice želučanog epitela eksprimiraju TLRs 2, 4, 5 i 9, u interakciji s lipoproteinima, lipopolisaharidima i bakterijskim flagelinima [13]. TLR aktivacija utječe na izlučivanje citokina epitelnim stanicama, obradu i prezentiranje antigena infektivnog agensa u stanicama domaćina [14]. Pokazano je da polimorfizam receptora TLR4 (receptor nalik na cestarinu 4), glavni lipopolisaharidni receptor B-stanica u zoni plašta, izaziva perverzni imuni odgovor, što može inducirati pojavu želučanog MALT limfoma [15]. Tijekom vremena, pod utjecajem trajne antigene stimulacije, B-limfociti akumuliraju različite genetske aberacije: t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) i t (14; 18) (q32; q21)... Kromosomska translokacija t (11; 18) (q21; q21) utječe na mjesto gena API2 (inhibitor apoptoze 2) -MALT1, povećavajući njegovu aktivnost. Proizvod ovog gena, protein MALT1, može deaktivirati niz kaspaza uključenih u proces apoptoze i, prema tome, ima anti-apoptotička svojstva. MALT limfome karakterizira i poremećaj u normalnoj aktivnosti važnog supresorskog tumora, gena bcl-10 (B-stanični limfom-10), što se promatra s mutacijama t (l; 14) (p22; q32). Kao rezultat translokacije, bcl-10 gen gubi proapoptotsku aktivnost i antitumorski potencijal. Pri t (14; 18) (q32; q21), funkcija gena MALT1 je narušena [16]. Unatoč činjenici da ove translokacije utječu na različite gene, sve dovode do aktiviranja nuklearnog faktora-kappa B (NF-κB), koji je ključni regulator ekspresije gena odgovornih za proliferaciju limfocita i apoptozu [17]. Transkripcijski faktor NF-κB sastoji se od dvije podjedinice p50 i p65 i postoji kao kompleks s inhibicijskim podjedinicom proteina NF-κB (IκB) u neaktivnom obliku. Aktivacija IκK komponente dovodi do fosforilacije NF-κB, nakon čega slijedi cijepanje IκB. U ovom se slučaju NF-κB translocira u jezgru i aktivira onkogene [18]. Pokazano je da je aktiviranje NF-κB najkarakterističnije za cagA-pozitivne sojeve H. pylori, što je zbog njihove sposobnosti induciranja ekspresije posebnog produkta transkripcije koji osigurava proizvodnju interleukina 8 epitelnim stanicama, aktiviranja proliferacije i apoptoze, promjene u citoskeletu epitelne stanice, pružajući njegovu maksimalnu pogodnost za prianjanje bakterija [19]. Peptidoglikan prenesen u epitelnu stanicu djeluje kao aktivator nespecifičnog odgovora putem NF-κB.

Smatra se da hipergastrinemija u kombinaciji s drugim faktorima rasta (HGF, TGF-alfa, EGF) potiče razvoj neoplastične transformacije i epitelnih i limfoidnih stanica mutacijama niza protoonkogena (C-myc, K-ras, C-fos). U karcinomu želuca, kao i kod MALT limfoma, postoji porast ekspresije ciklooksigenaze-2 povezane s hipergastrinemijom i drugim faktorima rasta koji potiču angiogenezu (prostaglandini, bFGF, VEGF) [23].

Do danas, priroda antigena H. pylori, koji potiče klonalnu proliferaciju B-limfocita, nije potpuno jasna. Uloga dendritičnih stanica i proupalnih citokina u razvoju MALT limfoma treba biti detaljno opisana. Specifičnost aktivacije dendritičnih stanica u bolesnika s MALT limfomima nije u potpunosti jasna. Potrebno je dodatno proučiti puteve progresije tumora u bolesnika zaraženih H. pylori određivanjem ekspresije ključnih regulatornih molekula: Ki-67, Bcl-2, p53.

Moderni pristupi liječenju želučanih MALT limfoma

Odabir taktike liječenja MALT limfoma određuje se prema stadiju bolesti. U bolesnika s MALT limfomom I faze, s izuzetkom bolesnika s translokacijom t (11; 18), treba koristiti terapiju za iskorjenjivanje H. pylori. Ako simptomi i dalje traju nakon iskorjenjivanja, preporučuju se gastrična endoskopija i invazivno testiranje na H. pylori unutar 3 mjeseca od početka liječenja (dokazni stupanj II A). U prisutnosti morfološke regresije MALT limfoma i uspješnog iskorjenjivanja H. pylori, potrebno je praćenje 3 mjeseca nakon početka terapije. Ako je režim iskorjenjivanja prvog reda neučinkovit, potreban je režim drugog reda H. pylori. Neuspjeh druge linije za iskorjenjivanje terapije određuje potrebu za kulturom H. pylori za osjetljivost na antibiotike. Odsutnost regresije MALT limfoma nakon iskorjenjivanja određuje potrebu za zračenjem. U ovom slučaju, želučani i perigastrični limfni čvorovi trebaju biti uključeni u zonu zračenja. Preporučena pojedinačna žarišna doza je 2 Gy, ukupna žarišna doza je 30–40 Gy. Želudac bi trebao biti jednakog volumena sa svakom sesijom zračenja (LE: III B). U prisutnosti MALT limfoma nakon uspješnog iskorjenjivanja patogena, preporučuje se brzo liječenje s trajnim endoskopskim nadzorom svaka 3 mjeseca u godini. U nedostatku poboljšanja tijekom godine, odlučuje se o pitanju propisivanja zračenja ili kemoterapije rituximabom. Učinkovitost zračenja terapijom procjenjuje se nakon 3-6 mjeseci, a u slučaju negativnih rezultata propisana je kemoterapija. Kemoterapija je indicirana za bolesnike s MALT limfomima koji nisu reagirali na antibiotsku i zračnu terapiju, kao i u diseminiranom stadiju bolesti. U kemoterapiji limfoma MALT koriste se režimi s alkilirajućim lijekovima (ciklofosfamid ili klorambucil), režimi koji sadrže antraciklin, režimi s mitoksantronom i prednizolonom, analozi purinskih nukleozida (fludarabin, kladribin) [24].

U nedostatku aktivne H. pylori infekcije i negativnih seroloških ispitivanja, bolesnici s I. i II stadijom MALT limfoma, kao i bolesnici s t (11; 14) započinju liječenje zračenjem. Nadalje, u bolesnika s t (11; 14) u prisutnosti zaostalog tumora, potrebno je dodatno lokalno zračenje u dozi od 10-14 Gy, nakon pauze od 2-3 tjedna na kraju glavnog tijeka zračenja. Prisutnost kontraindikacija radijacijskoj terapiji određuje potrebu za monoterapijom rituximabom (razina dokaza III C). U slučaju potpune remisije potrebno je endoskopsko ispitivanje pacijenata najmanje jednom u 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje.

Prisutnost IV - zajedničkog stadijuma MALT limfoma omogućava dinamično praćenje pacijenta u nedostatku boli ili komplikacija koje zahtijevaju operativni zahvat. Sindrom boli diktira potrebu za imunokemoterapijom ili lokalnom terapijom zračenjem na zahvaćeni dio organa u ukupnoj dozi od 20-40 Gy, ovisno o toleranciji liječenja. U slučaju relapsa može se propisati monoterapija rituksimabom ili kombinirana terapija, uključujući rituksimab i terapiju citostaticima [25].

Limfom želuca u želucu

Limfom želuca u želucu je "mlada" i relativno rijetka bolest maligne prirode. Često se prerušava u kronični gastritis ili peptičnu ulkusnu bolest. Pravodobno otkrivanje i ispravno liječenje patologije u većini slučajeva omogućuje vam postizanje stabilne remisije.

opće informacije

Dijagnoza limfoma želudaca uvedena je u praksu relativno nedavno. Prije se ova patologija smatrala "pseudolimfomom", sve dok 1983. znanstvenici nisu dokazali podrijetlo cijelog tumora iz jedne maligne stanice. Izraz MALT označava limfome rubne zone koji su povezani sa sluznicom. Oni se mogu pojaviti u bilo kojim ekstradodalnim (primarni fokus izvan limfnih čvorova) organa i struktura tijela, često utječu na probavni sustav (30-40%). Želudac čini 60-75%.

Ova patologija pripada ne-Hodgkinovim limfomima. Žene se razbole češće od muškaraca. U većini slučajeva bolest se razvija nakon 50-60 godina. Obično je proces lokaliziran (jedan fokus) u antrumu želuca (rjeđe je zahvaćeno tijelo ili kardija). Češće se bolest dijagnosticira u početnim fazama (oko 70%).

Uzroci limfoma želučanog slada

Limfom slada nastaje dugotrajnom kroničnom upalom u želucu. Kao odgovor na stalnu prisutnost infektivnih uzročnika dolazi do proliferacije ekstranadnog limfnog tkiva smještenog u sluznici probavnog trakta. Povećava se proizvodnja B-limfocita koji nakon toga prolaze višestruke mutacije. Kao rezultat raspada gena, stanice stječu atipična svojstva, počinje rast tumora.

Više od 90% svih limfoma iz slada proizlazi iz negativnih učinaka H. pylori. U drugim se slučajevima bolest razvija zbog sustavnog djelovanja drugih infektivnih ili drugih uzročnika na želučanu sluznicu.

simptomi

U početnoj fazi klinička slika sa želučanim limfomima izostaje ili odgovara onoj kod kroničnog gastritisa ili peptičke ulkusne bolesti. Uglavnom postoje dispeptični poremećaji (žgaravica, belching, mučnina, povraćanje, ponekad prošarano krvlju) i povremeni bolni osjećaji u epigastriju, bolan u prirodi, neovisan o unosu hrane.

Na pozadini popratne patologije mogu se pridružiti pritužbe na nadimanje, loša funkcija crijeva, zatvor, gubitak apetita itd. Ako limfom napreduje, pojavljuju se simptomi "tumorske prirode" (astenični sindrom, jaka bol).

Klasifikacija

Od svih primarnih limfoma koji nisu Hodgkini koji se javljaju u želucu, najčešće se prijavljuju limfomi slada. Njihovu klasifikaciju razvila je posebna skupina istraživača i liječnika. Razlikuju se sljedeći stadiji bolesti:

• I stadij - patologija je ograničena na želudac:
  • 1 - tumor unutar sluznice ili s prodorom u submukozu;
  • 2 - limfom utječe na mišićni, subserozni i / ili vanjski sloj;
• II stadij - patološki fokus, pored želuca, širi se na obližnje limfne čvorove i organe:
  • 1 - zahvaćeni su paragastrični limfni čvorovi;
  • 2 - postoje sekundarna žarišta rasta limfoma u udaljenim limfnim čvorovima;
  • E - penetracija tumora u okolne organe i strukture;
• III-IV stadij - širenje procesa, veliko oštećenje jednog ili više organa koji ne pripadaju limfnom sustavu ili želučanom limfomu s metastazama suprafreničnim limfnim čvorovima.

Posljednja dva stadija kombinirana su jer pretpostavljaju istu prognozu. Također se limfomi slada razlikuju u stupnju zloćudnosti i njihovoj agresivnosti..

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere započinju standardnim intervjuom i pregledom pacijenta. Kod dijagnosticiranja limfoma iz slada najvažniji je endoskopski pregled sakupljanjem histološkog materijala iz različitih dijelova želuca. Rezultirajuća biopsija ispituje se sljedećim metodama:

1. morfološka procjena;
2. imunohistokemijska analiza;
3. molekularno genetičko istraživanje pomoću FISH ili PCR.

Prisutnost aktivne infekcije Helicobacter pylori mora se potvrditi pomoću imunohistokemijskih, seroloških, antigenskih fekalnih ili ureaznih testova daha.

Pored toga, kompleks ispitivanja želučanog limfoma uključuje:

• krvni test s određivanjem općih i biokemijskih parametara (leukocitna formula, b2-mikroglobulin, laktat dehidrogenaza itd.)
• fluoroskopija gastrointestinalnog trakta;
• endoskopski ultrazvuk želuca i obližnjih limfnih čvorova;
• CT pregled abdomena, zdjelice i pluća;
• zbirka aspiracijskog materijala iz koštane srži.

Diferencijalna dijagnoza slada-limfoma želuca s drugim limfomima posebno je poteškoća za liječnika. Također je ponekad teško razlikovati ovaj zloćudni tumor od kroničnih bolesti organa, jer se neoplazma često javlja na pozadini peptičkog čira ili gastritisa.

Često, tijekom gastroskopije, limfomi izgledaju kao ulkusi sluznice ili područja hiperplastičnog tkiva. Stoga je toliko važno uvijek uzimati histološki materijal iz nekoliko točaka (barem 6-8) za ispravnu dijagnozu pacijenta.

Liječenje limfoma slada želuca

Budući da je limfom želuca marginalne zone otprilike 90% povezan s infekcijom Helicobacter pylori, liječenje započinje antibiotskom terapijom koja ima za cilj uklanjanje ovog patogena. Čak i kod pacijenata koji imaju druge infekcije kao uzrok bolesti, ponekad je pozitivan učinak uzimanje lijekova protiv Helicobactera.

Mnoge kliničke studije provedene na želučanim limfomima dokazale su učinkovitost liječenja iskorjenjivanjem u 80% bolesnika s prvim stadijom i potvrdile infekciju Helicobacter pylori. U drugom stadiju bolesti terapija antibioticima bila je uspješna u 40% bolesnika. Dakle, liječenje prve linije za želučani limfom marginalne zone je upravo ova metoda..

Nakon punog tečaja eradikacijske terapije, nakon godinu dana provodi se sveobuhvatni pregled pacijenta s procjenom učinkovitosti liječenja. Endoskopski pregled želuca s biopsijom obavezan je. Ako se potvrdi otpornost (otpornost) mikroorganizama na liječenje, propisana je druga linija terapije - zračenje.

Limfom rubne zone vrlo je osjetljiv na izloženost zračenju. Da bi se postigao terapeutski učinak, propisana je ukupna ukupna doza od 30 do 35 Gy. Važna točka je da ionizirajuće zračenje treba utjecati samo na želudac i paragastrične limfne čvorove. Da bi se zaštitili susjedni organi (jetra, gušterača, bubrezi), koristi se visoko precizno zračenje ili se ukupno opterećenje smanjuje na 25 Gy.

Ako pacijent s limfomom želuca marginalne regije ne reagira na liječenje antibioticima i zračenjem te u slučaju diseminiranih procesa, propisana je kemoterapija. Korišteni lijekovi uključuju:

• himerno monoklonsko antitijelo na CD-20 B-limfocitne receptore (rituksimab);
• režimi koji sadrže antraciklin;
• purinski nukleozidni analozi (kladribin, fludarabin);
• mitoksantronski i prednizolonski režimi;
• alkilirajuća sredstva koja se koriste za ne-Hodgkinove limfome (klorambucil, ciklofosfamid).

Za svakog pacijenta sa želučanim limfomom odabran je drugačiji režim terapije. Prema indikacijama, moguće je provesti kiruršku intervenciju, što je metoda izbora za liječenje ove patologije. Češće se provodi resekcija želuca.

Prije nekoliko godina kirurgija se smatrala prioritetom za uklanjanje želučanih limfoma marginalne zone. Međutim, velika vjerojatnost postoperativnih komplikacija i smrti ograničava mogućnost kirurških intervencija..

Postupak oporavka nakon liječenja

Nakon liječenja antibioticima, kemoterapije ili zračenja za limfom, pacijenti se obično brzo oporave ako slijede sve preporuke liječnika i slijede pravila zdravog načina života. Ako je izvršena operacija, slijede se svi liječnički recepti bez greške. U postoperativnom razdoblju ne smijete prekršiti dijetu, dizati utege, nervirati se, baviti se fizičkim radom itd..

Dijeta

Uz limfom prehrana treba biti racionalna i uravnotežena, uzimajući u obzir postojeće kronične bolesti probavnog sustava. Ne biste trebali "opterećivati" želudac, jesti bezvrijednu hranu, brzu hranu, alkoholna i gazirana pića itd..

Metastaza

Limfom želuca marginalne zone rijetko daje udaljene metastaze. Najčešće promatrani metastatski pregledi u regionalnim limfnim čvorovima. Mnogo rjeđe proces se širi na udaljene limfne čvorove.

Kada tumor napusti seroznu membranu želuca, mogu utjecati obližnja tkiva i organi. Češće limfom metastazira u jetru, gušteraču i bubrege. Često se u bolesnika s stupnjem 4 postupka opaža oštećenje koštane srži.

Komplikacije i recidivi

Nakon liječenja želučanog limfoma, rizik od komplikacija i recidiva ovisit će o korištenim metodama. Nakon dugotrajne primjene antibiotika može se pojaviti otpornost na lijekove, alergijske reakcije, intestinalna disbioza, intoksikacija cijelog tijela ili pojedinih organa. Kada koristite kemoterapijske lijekove, toksična šteta bit će nekoliko puta jača, uzimajući u obzir sheme i doze koje se koriste. Može doći do smanjenja broja krvnih stanica, potiskivanja imuniteta, oštećenja perifernih živaca itd..

Ako su tijekom ozračivanja želuca susjedni organi i tkiva bili izloženi zrakama, primijetit će se tipične post-zračne komplikacije. Nakon operacije mogu se pojaviti rane i kasne nepoželjne posljedice. U postoperativnom razdoblju moguće je:

• krvarenje;
• infekcija šavova;
• neuspjeh trbuha želuca;
• stanje šoka;
• peritonitisa;
• tromboembolija;
• upala pluća;
• infarkt miokarda i druge komplikacije povezane s intervencijom za limfom ili anesteziju.

Kada se obratite specijaliziranoj klinici u kojoj se koristi moderna oprema i rade kvalificirani liječnici, rizik od komplikacija i recidiva želučanog limfoma značajno se smanjuje.

Prognoza

U većini slučajeva, uz pravilno liječenje, želučani limfom ima povoljnu prognozu. S diseminiranom fazom postupka izgled se naglo pogoršava, no pacijentu se može pomoći u bilo kojoj dijagnozi.

prevencija

Prevencija pojave i rasta malignih tumora, uključujući želučane limfome, prioritet je za liječnike svih specijalnosti. Ako osoba vodi zdrav način života, ne dođe u kontakt s kancerogenim čimbenicima i ne dopušta stresne situacije, rizik od pojave atipičnih stanica u tijelu znatno se smanjuje. Budući da je limfom želuca povezan s infekcijom H. pylori, temelj prevencije bit će rano otkrivanje i zbrinjavanje ovog patogena.

Liječnici europske klinike imaju veliko iskustvo u liječenju limfoma kako u početnim fazama tako i u naprednim procesima. Za to poliklinika ima sve što trebate. U gotovo svakom slučaju uspijevamo postići poboljšanje pacijentovog stanja.

MALT limfom: uzroci dijagnoze, patogeneza, klasifikacija, klinička slika

Sažetak. Ekstraodalni limfom rubne zone, koji je povezan s limfoidnim tkivom, povezanost sa sluznicom (MALT), karakteriziraju posebni patogenetski, histološki i klinički znakovi. Važni kriteriji za dijagnostiku MALT-limfomije, čimbenika u prognozi i posebnosti liječenja bolesnika sa uobičajenim nozološkim oblikom.

Sažetak. Ekstraodalni limfom rubne zone koji nastaje iz limfoidnog tkiva povezanog s sluznicom (MALT) karakterizira specifična patogenetska, histološka i klinička obilježja. Zasebno su predstavljeni važni kriteriji za dijagnozu MALT limfoma, faktori prognoze i značajke liječenja bolesnika s ovim nozološkim oblikom..

Ekstraodalni limfomi marginalne zone, MALT limfomi (limfno tkivo povezano sa sluznicom - limfomi iz limfnog tkiva povezanog s sluznicom), ili maltomi, mogu se pojaviti u gotovo bilo kojem organu, ali češće se razvijaju u želucu, pljuvačnoj žlijezdi i štitnoj žlijezdi, tada prisutan je u organima u kojima se limfoidno tkivo pojavljuje nakon kronične uporne upale. Glavni uzrok MALT-limfoma je prisutnost autoreaktivnog limfoidnog tkiva zbog autoimunog ili upalnog procesa, poput infekcije Helicobacter pylori (H. pylori) u želucu ili Hashimotovog tiroiditisa u štitnjači. Prisutnost autoimunog procesa ili infektivnog agensa dovodi do dugotrajne aktivacije T i B stanica. Kontinuirana stimulacija T stanica dovodi do aktiviranja B stanica sa svojstvima intenzivne višestruke diobe, tijekom koje dolazi do raspada DNK, nakon čega slijedi razvoj limfoma. Stoga, abnormalni klon nastaje na pozadini uporne reaktivne proliferacije. S vremenom ona zamjenjuje normalnu B-staničnu populaciju i dovodi do razvoja MALT limfoma [1-4].

U svijetu, ekstraodalni limfomi rubne zone predstavljaju 7–8% svih ne-Hodgkinovih malignih limfoma, što je treće mjesto po prevalenciji nakon difuznih velikih B-staničnih i folikularnih limfoma. Izvor MALT limfoma je post-germinalna B-stanica marginalne zone.

MALT želučani limfom se češće javlja u starijih osoba (medijan 57 godina). Ne postoje razlike u morbiditetu između muškaraca i žena. Klinička slika ovisi o stadiju bolesti. U ranim fazama za MALT limfom karakterizira odsutnost simptoma ili minimalne manifestacije dispeptičkog i sindroma boli i malo se razlikuje od ostalih kroničnih bolesti želuca. U om slučajeva, limfomi se očituju trajnim bezbolnim povećanjem perifernih limfnih čvorova. U slučaju generaliziranog uvećanja limfnih čvorova potrebno je isključiti infekcije - bakterijske, virusne (infektivna mononukleoza, citomegalovirus, HIV infekcija), protozoalne (toksoplazmoza). Treba biti biopsiran gustog limfnog čvora> 1 cm kod osoba bez dokaza o infekciji koja ostaje povećana dulje od 4 tjedna. Treba imati na umu da je kod nekih limfoma povećanje limfnih čvorova često zamijenjeno prolaznim spontanim smanjenjem istih..

Većina primarnih želučanih limfoma razvija se iz limfoidnog tkiva sluznice (MALT limfomi). Epidemiološke studije u Europi pokazale su da je vjerojatnije da će se H. pylori otkriti u područjima s visokom učestalošću želučanog limfoma nego u područjima s niskom učestalošću. Štoviše, pacijenti sa želučanim limfomom imaju veću vjerojatnost da će imati protutijela na H. pylori nego na kontrole. Kancerogeni učinak H. pylori nije u potpunosti razumljiv. Mikroorganizam mijenja fizička i kemijska svojstva želučane sluzi, što povećava osjetljivost sluznice na djelovanje kancerogenih tvari. H. pylori smanjuje izlučivanje askorbinske kiseline u želucu, što dovodi do stvaranja kancerogenih N-nitrozo spojeva. Pored toga, kronična upala može potaknuti proliferaciju epitela, kao što se događa kod ulceroznog kolitisa. Prema nekim znacima pojava limfoidnog tkiva u želucu i pojava MALT limfoma usko su povezani s dugotrajnom antigenom stimulacijom sluznice..

Tijekom terapije anti-Helicobacter pylori, H. pylori i limfoidno tkivo želučane sluznice s vremenom nestaju, to jest, supstrat iz kojeg se razvija MALT limfom nestaje i dovodi do regresije histološki potvrđenih niske stupnjeve MALT limfoma. Ostaje za vidjeti kako profilaktička antibiotska terapija može smanjiti rizik od limfoma želuca. Veza između ovog patogena i limfoma druge lokalizacije nije utvrđena.

Limfno tkivo u limfomu MALT-a predstavljeno je bilo u obliku difuzne infiltracije ili u obliku nodularnih nakupljanja lišava zatvorenog omotača vezivnog tkiva. Postoji pretpostavka da limfoidno tkivo povezano s sluznicom (MALT) tvori poseban sekretorni sustav u kojem stanice koje sintetiziraju imunoglobulin A i E cirkuliraju (tablica 1)..

Tablica 1. Wotherspoon ljestvica za diferencijalnu dijagnozu želučanog MALT limfoma i gastritisa povezanih s H. pylori

MALT limfomi otkrivaju se uglavnom u drugoj polovici života (prosječna dob 61 godina). Jedan je od rijetkih ne-Hodgkinovih limfoma koji pogađa žene češće od muškaraca (omjer 1,1: 1). Obično se bolest javlja lokalno - u oko 70% bolesnika s MALT limfomom dijagnosticira se u ranoj, tj. Fazi I i II [5]. U većini slučajeva faktor koji potiče kroničnu upalu je H. pylori. Taj se mikroorganizam otkriva u više od 90% biopsije želučane sluznice u bolesnika s MALT limfomom. Imunofenotip MALT limfoma karakterizira ekspresija pan-B-staničnih antigena (CD19, CD20 i CD79a), površinskih imunoglobulina, kao i CD21 i CD35, karakterističnih za B-stanice marginalne zone.

U 5% slučajeva aktivira se onkogeni put bez obzira na infekciju H. pylori, na primjer, dugotrajnim trajanjem druge infekcije i stalnom antigenom stimulacijom. Obično želudačna sluznica ne sadrži organizirano limfoidno tkivo, ali je zastupljena difuznom limfoplazmacitnom infiltracijom lamine propria. Postojanost H. pylori u sloju sluzi potiče klonalnu proliferaciju B-limfocita, što dovodi do stvaranja organiziranog limfoidnog tkiva. Tijekom vremena, pod utjecajem antigene stimulacije, B-limfociti akumuliraju sljedeće genetske aberacije: t (11; 18) (q21; q21), t (1; 14) (p22; q32) i t (14; 18) (q32; q21). U 30-50% slučajeva limfoma zrelih stanica MALT-a zrelih stanica određuje se visoko specifična translokacija t (11; 18), koja se ne primjećuje kod drugih vrsta limfoma. Translokacija rezultira stvaranjem i ekspresijom himernog spoja produkta AP12-MLT gena. AP12 (inhibitor apoptoze-12) nalazi se na kromosomu 11, a MLT (translokacija limfoma MALT) nalazi se na kromosomu 18. U himernom proizvodu translokacije uvijek su sačuvane AP12 regije potrebne za suzbijanje apoptoze. Fragment proteina MLT koji se zadržava tijekom translokacije igra važnu ulogu u subcelularnoj lokalizaciji i stabilnosti himernog proizvoda. Možemo reći da translokacija dovodi do pojave stabilnog himernog proteina koji ima anti-apoptotički učinak. MALT limfome karakterizira niska proliferativna aktivnost, stoga je glavni patogenetski mehanizam ovih tumora oštećenje apoptoze. Tlokacija (11; 18) povezana je s agresivnijim tokom MALT limfoma. Prema brojnim autorima, u prisutnosti ove translokacije, remisija tumora nakon uništavanja H. pylori antibioticima je nemoguća. Tlokacija (11; 18) vrijedan je pokazatelj odabira prave terapije u bolesnika s MALT limfomima. Sekundarni onkogeni poremećaji u MALT limfomima povezani su s miko, p53 i p16 onkogenom. Myc onkogen može biti važan u ranim fazama razvoja MALT limfoma i otkriva se u zrelim stanicama i u njihovim agresivnim varijantama..

Poremećaj normalne aktivnosti važnog gena za supresiju tumora BCL10, koji se opaža pri t (l; 14) (p22; q32), također je karakterističan za limfome MALT-a. Kao rezultat translokacije, BCL10 gen gubi proapoptotsku aktivnost i antitumorski potencijal..

Pri t (14; 18) (q32; q21), funkcija gena MALT1 je narušena [6]. Unatoč činjenici da ove translokacije utječu na različite gene, sve dovode do aktiviranja NF-κB (nuklearni faktor-kappa B), koji je ključni regulator ekspresije gena odgovornih za proliferaciju limfocita i apoptozu [7]. Transkripcijski faktor NF-κB sastoji se od dvije podjedinice - p50 i p65 - i postoji kao kompleks s inhibicijskom podjedinicom NF-κB (IκB) protein u neaktivnom obliku. Aktivacija IκK komponente dovodi do fosforilacije NF-κB nakon čega slijedi cijepanje IkB. U ovom se slučaju NF-κB translocira u jezgru i aktivira onkogene [6]. Kliničke manifestacije MALT limfoma želuca u ranim fazama ili su odsutne ili se ne razlikuju od kroničnog gastritisa ili peptičke ulkusne bolesti. Najčešće je u epigastričnoj regiji prisutna epizodna bol koja često nije povezana s unosom hrane, dispeptičkim simptomima, žgaravicom, belchingom, povraćanjem, kao i želučanim krvarenjem [8].

Dijagnoza MALT želučanog limfoma temelji se na endoskopskom pregledu u kojem nije uvijek moguće identificirati abnormalnosti karakteristične za tumor. U pravilu postoje promjene na sluznici karakteristične za kronični gastritis ili peptičnu ulkusnu bolest, odnosno stvaraju se žarišta hiperemije, edema, erozije ili čira. U vezi s tim, dijagnoza se temelji na morfološkim karakteristikama želučane sluznice, a histološka dijagnoza MALT limfoma često je neočekivani nalaz. Fibrogastroduodenoskopija se izvodi s višestrukim biopsijama iz svakog područja želuca, dvanaesnika, gastroezofagealnog spajanja i sa svakog sumnjivog područja. Ostatak studija pomaže uspostaviti stadij bolesti ili su dodatni. Dakle, za vizualizaciju regionalnih limfnih čvorova i određivanje stupnja infiltracije stijenke želuca provodi se endoskopski ultrazvuk [9]. Ispitivanje krvi za osnovne kliničke i biokemijske parametre obvezno je, uključujući utvrđivanje razine laktatne dehidrogenaze i β₂-mikroglobulinje.

Provođenje: serološki test za H. pylori (ako još nije potvrđen), fekalna analiza - antigeni test za H. pylori (ako još nije potvrđen), računalna tomografija grudnog koša, abdomena i male zdjelice, obavljaju aspiracijsku biopsiju koštane srži. Nadalje, koriste se imunohistokemijska i citogenetska ispitivanja FISH ili polimeraznom lančanom reakcijom. Uloga pozitronske emisione tomografije u ovoj patologiji je kontroverzna i ima beznačajni klinički značaj zbog indolentnih svojstava bolesti [10]. Najčešća poteškoća u dijagnosticiranju želučanog MALT limfoma je njegova diferencijalna dijagnoza s gastritisom povezanim s H. pylori. Stanični sastav ekstranadnog limfoma rubne zone ima raznolik tumorski supstrat. Predstavljen je stanicama marginalne zone sličnim centrocitima, monocitoidnim B-limfocitima, malim limfocitima i plazma stanicama. Važan element karakterističan za želučani MALT limfom, ali manje brojni (ne više od 10%) su stanice slične centroblastima ili imunoblastima. Ekstraodalni limfom rubne zone također je sposoban proći veliku staničnu transformaciju kada u staničnom sastavu počinju prevladavati centroblasti ili imunoblasti. U ovom slučaju dijagnozu treba formulirati kao "difuzni veliki B-stanični limfom", a ne kao "agresivni MALT limfom" i koristiti potpuno različite pristupe liječenju [11]. Nisu pronađeni specifični imunohistokemijski markeri u ovoj varijanti limfoma, jer je tipični fenotip tumorske stanice u ne-Hodgkinovim limfomima marginalne zone predstavljen kako slijedi: reakcija postoji samo s uobičajenim markerima B-limfocita - CD20, CD43, CD79 (Tablica 2).

Tablica 2. Imunofenotipske karakteristike B-staničnih limfoma [12]

Reakcija s antitijelima na CD5, CD10 i CD23 obično je negativna, što omogućava diferencijalnu dijagnozu s limfomima iz malih limfocita, iz stanica plašta i folikularnim limfomima [13]..

Stadiranje MALT želučanog limfoma temelji se na sustavu koji je razvila Međunarodna istraživačka skupina za ekstraranodalni limfom (IELSG) posebno za gastrointestinalne limfome [14, 15].

Prema ovoj klasifikaciji postoje 3 stadija bolesti:

• I stadij - proces je lokaliziran u gastrointestinalnom traktu:

- I1 stadij - ograničen na sloj sluznice sa / bez submukoznog sloja;

- stadij I2 - prelazi na mišićni sloj, subserozni i / ili serozni sloj;

• II stadij - u proces, osim želuca, uključuju trbušne limfne čvorove i susjedne organe:

- II1 stadij - uključeni su paragastrični limfni čvorovi;

- stadij II2 - uključeni su udaljeni limfni čvorovi (mezenterični, paraaortni, parakavalni, zdjelični, iliakalni);

• III stadij - prodiranje u susjedne organe i tkiva;
• Stadij IV - difuzna ili diseminirana lezija jednog ili više ekstra-limfnih organa ili lezija gastrointestinalnog trakta s uključenjem suprafreničnih limfnih čvorova.

Dokaz vodeće uloge H. pylori u etiopatogenezi želučanog MALT limfoma je njegova regresija kod 70-80% bolesnika pod utjecajem anti-Helicobacter pylori, drugim riječima, eradikacijska terapija derivatima nitrofurana (furazolidona), lijekovi za liječenje protozoalnih infekcija (metronidazoil, široki spektar antibiotika, široki spektar antibiotika), azitromicin, roksitromicin, amoksicilin, tetraciklin), blokatori histaminskih H2-receptora (ranitidin) ili lijekovi slični u djelovanju na njih, koji suzbijaju izlučivanje, koloidni bizmut subcitrat. Zbog toga je MALT limfom želuca jedini nehodgkinov maligni limfom, čija je regresija u principu moguća čak i bez posebnog antitumorskog liječenja citostaticima. Međutim, 20–30% bolesnika sa želučanim MALT limfomom još uvijek ne reagira na eradikacijsku terapiju, koji su tada indicirani na operaciju, radijacijsku terapiju (ako su izvedivi) ili citostatsku terapiju zbog opasnosti od prelaska na agresivne oblike bolesti. U oko 10% slučajeva MALT želučani limfom razvija se u nedostatku H. pylori.

Dakle, u posljednjih nekoliko godina, pojam malignih limfoma općenito i MALT limfoma posebno je pretrpio značajne promjene. Utvrđeni su opći koncepti patogeneze ove heterogene skupine tumora, formulirana su načela nove klasifikacije limfoidnih neoplazija, utvrđene važne odredbe o dijagnostičkim kriterijima, prognozirani čimbenici i principi liječenja svakog nozološkog oblika. MALT limfomi, prema većini istraživača, predstavljaju dobro definiranu skupinu limfnih tumora sa specifičnom morfološkom slikom i nedovoljno proučenim kliničkim značajkama, ali oni se moraju uzeti u obzir za razvoj optimalnih programa liječenja.

Popis rabljene literature

1. Johnson R. M., Brown E. J. (2000) Stanični imunitet u obrani domaćina protiv zaraznih bolesti. Načela i praksa zaraznih bolesti. 5 izd. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone: 131-134.

2. Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. (1999) Non-Hodgkin limfom. Klinička hematologija Wintrobe-a. 10 ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins: 2471-2473.

3. Bufo P. (1999) Akademska lekcija. MALTomi.

4. Santacroce L. (1997) Akademska lekcija. Anatomija, fiziologija i kirurška patofiziologija MALT-a.

5. De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. (2008) Rak. Načela i praksa onkologije. Philadelphia: 2098–2143.

6. Ming-Quing Du. (2007) MALT limfom: nedavni napredak u etiologiji i molekularnoj genetici. J. Clin. Exp. Hematopathol., 47: 31–42.

7. Farinha P., Gascoyne R. (2005) Molekularna patogeneza limfoma tkiva povezanog s mukozom. J. Clin. Oncol., 23: 6370-6378.

8. Morgner A., ​​Schmelz R., Christian Thiede C. i sur. (2007) Terapija limfoma limfnog tkiva povezanih sa želučanom sluznicom. World J. Gastroenterol., 13 (26): 3554–356.

9. Zucca E., Dreyling M. (2010) Limfom želučane marginalne zone MALT tipa: smjernice ESMO kliničke prakse za dijagnozu, liječenje i praćenje. Ann. Oncol., 21: 175-176.

10. Hoffmann M., Kletter K., Becherer A. i sur. (2003) F-fluorodeoksiglukozna pozitronska emisijska tomografija (18F-FDG-PET) za postavljanje i praćenje limfoma granične B rubne zone. Onkologija, 64: 336-340.

11. Jaffe E., Harris N., Stein H. i sur. (2001) Klasifikacija tumora Svjetske zdravstvene organizacije: Patologija i genetika tumora hematopoetskih i limfoidnih tkiva. Lyon: IARC Press: 157-160.

12. Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang i sur. (2010) Ishod liječenja lokaliziranog Helicobacter pylori-negativnog želučanog MALT limfoma niskog stupnja. World J. Gastroenterol., 16 (17): 2158-2162.

13. Cohen S., Petryk M., Varma M. (2006) Ne-Hodgkinov limfom limfoidnog tkiva povezanog s mukozom. Onkolog, 11: 1100-1117.

14. Rohatiner A., ​​d'Amore F., Coiffier B. i sur. (1994.) Izvještaj o radionici sazvanoj na kojoj se raspravljalo o patološkoj i stadija klasifikaciji limfoma gastrointestinalnog trakta. Ann. Oncol., 5: 397-400.

15. Psyrril A., Papageorgiou S., Economopoulos T. (2008) Primarni ekstranadni limfomi želuca: klinička prezentacija, dijagnostičke zamke i upravljanje. Ann. Oncol., 19: 1992-1999.